鄭文嫻，蔣樂佩，胡靜，蘇正

（溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 骨科醫(yī)院，浙江 溫州 325027）

半月板損傷膝關節(jié)鏡手術，是骨科領域近年來開展的一項微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、恢復快、瘢痕少的優(yōu)點[1]。臨床路徑（clinical pathway，CP）是20世紀80年代美國醫(yī)療機構提出的一種新的醫(yī)療服務模式，是一種為患者提供高品質(zhì)、高效率、低成本服務的醫(yī)療服務模式[2]。2007年起我院骨科將臨床路徑引入臨床醫(yī)療工作中，對半月板損傷膝關節(jié)鏡手術患者制訂標準的醫(yī)護流程，提供有序、有效的照顧，使患者從入院到出院都按一定的模式接受醫(yī)療護理，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取因膝關節(jié)活動疼痛不適，關節(jié)交鎖，上下樓梯困難，MIR檢查后確診為單側“膝關節(jié)半月板損傷”，無其他合并癥，在腰麻下實施膝關節(jié)鏡半月板切除手術的患者（不包括半月板成形術），按年度分為兩組：2006年1月至12月52例為對照組，其中男33例、女19例，年齡15～59歲，平均年齡31.6歲；2007年1月至12月116例為觀察組，其中男71例、女45例，年齡10～61歲，平均年齡35.4歲。兩組患者性別、年齡、病情程度差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：2006年以傳統(tǒng)模式收治患者，半月板損傷患者入院后，由責任護士檢查、評估，一般術前沒有規(guī)定時間完成各種術前檢查，手術后第7天到第14天拆線出院。責任護士按醫(yī)囑指示，對患者進行治療、護理及健康教育。

1.2.2 觀察組：患者入院后，責任護士根據(jù)膝關節(jié)鏡半月板切除手術的臨床路徑表認真履行其職責，并告知臨床路徑表里的內(nèi)容，或給患者一份表格或健康教育手冊，讓患者以最快速度、最短時間配合完成術前各項檢查，如期手術。一般要求患者入院后24 h內(nèi)完成各種術前檢查（化驗室、B超室優(yōu)先配合檢查報告），48 h內(nèi)完成手術，術后第3天出院，共7 d。主管醫(yī)生、責任護士及時按照路徑上的指示，對疾病治療、護理措施的實施情況進行評估，護士長隨時進行檢查督促。見表1。

1.3 評價指標及方法 評價兩組患者的膝關節(jié)功能及比較兩組住院天數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療費用、患者滿意度，由專人收集資料并登記，采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件行t檢驗。

2 結果

兩組患者術后關節(jié)功能隨訪3個月，關節(jié)活動自如無不適，優(yōu)良率均達到100%。觀察組有6例脫離臨床路徑，其中5例因術后關節(jié)腔積液，1例女性患者因術前來月經(jīng)而延長了住院時間，最長住院時間10 d，最高住院費6394元；其余病例均按路徑完成，康復出院。對照組中有4例因術后關節(jié)腔積液延遲出院，最長住院時間18 d，最高住院費8001元。兩組評價指標比較見表2。

3 討論

3.1 臨床路徑的開展有利于醫(yī)療護理質(zhì)量的管理 本研究顯示，因住院天數(shù)減少和術后用藥時間、藥物品種的控制，觀察組平均醫(yī)療費用較對照組降低18%；患者有更多的知情權，護患溝通良好，患者滿意度提高了7.1%。術后兩組膝關節(jié)功能恢復均良好。臨床路徑的開展提高了科室的床位使用周轉(zhuǎn)率、年手術量，達到了高質(zhì)量、高效能、低成本和提供優(yōu)質(zhì)、廉價、滿意服務的管理要求。半月板損傷關節(jié)鏡手術患者術前準備時間縮短,術后出院時間提前，避免了不必要的檢查和治療，創(chuàng)口采用可吸收線皮內(nèi)縫合，避免了患者出院后再來院拆線的不便。患者通過臨床護理路徑表對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)督，了解自己的醫(yī)療、護理計劃目標，并主動參與其過程，學到了疾病的預防、保健、自我護理等知識，增加了醫(yī)患的信任度，提高了滿意度。

3.2 為單病種合理收費提供依據(jù) 2009年衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)推行8病種的臨床路徑，如何控制醫(yī)療費用、提高優(yōu)質(zhì)服務成了醫(yī)院管理者關注的焦點，而單病種限價收費有可能會普及。醫(yī)療發(fā)達國家半月板損傷膝關節(jié)鏡手術均做門診手術，超出醫(yī)保規(guī)定收費標準需醫(yī)生負責，與之相比本院的路徑在時間上還有較大距離，但收費已非常低廉，目前新的優(yōu)質(zhì)手術設備和材料的投入，勢必會增加患者的治療費用。隨著醫(yī)保制度完善，醫(yī)療成本的控制，醫(yī)療水平和人民的文化素質(zhì)提高，臨床路徑的管理將為單病種合理收費提供依據(jù)。

表2 兩組評價指標比較

3.3 變異分析及預防管理 CP的變異是指個別患者偏離標準CP程序的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象[3]。本組6例脫離臨床路徑作為變異處理，其中5例因術后關節(jié)腔積液，經(jīng)關節(jié)腔抽液處理后再延長住院時間觀察1～7 d出院，住院時間最長1例是半月板損傷伴滑膜炎患者，術后經(jīng)4次抽液并關節(jié)腔注射抗炎治療好轉(zhuǎn)出院；1例女性患者因月經(jīng)提早10 d而延后3 d手術，而延長了住院時間。這部分變異屬于不可控變異，與付映宏等[3]研究結果不一致，其結論是醫(yī)院雙休日不提供相關服務、檢查結果不能及時送達及放射檢查等待時間過長是延長住院天數(shù)的主要變異。我們采取了以下措施：電話預約住院，女患者排除經(jīng)期住院；核磁共振門診檢查；必要時周六開展手術；周六、日及節(jié)假日均可辦理出院手續(xù)。這些措施大大降低了可控變異，從而更好地保證臨床路徑的實施。

[1] 鞠盈潔,趙耀,姚麗琴.膝關節(jié)鏡下半月板部分切除術后 8 2例患者的康復護理[J].中國實用醫(yī)藥, 2009, 4(34):220-221.

[2] 鄭文嫻,樊新,胡靜,等.臨床路徑在骨科護理帶教中的應用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(6):862-863.

[3] 付映宏 ,蔡納新, 周東平,等. 膝關節(jié)鏡手術實施臨床路徑管理的變異分析[J].中國病案,2010,11(9):29-30.