張川蓉，任瑞芳，趙曉文，張小莉，張茜，林秀紅

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 外一科， 浙江 溫州 325200）

良好的睡眠和解除疼痛是術(shù)后患者盡快恢復(fù)的基礎(chǔ)，疼痛和睡眠是兩項僅次于心跳和呼吸的重要生命活動機(jī)能，二者在諸多方面相互作用并最終影響機(jī)體的生物和行為學(xué)能力[1]。疼痛與睡眠互相影響存在雙向關(guān)聯(lián)，疼痛干擾睡眠，睡眠減少或缺失尤其是快動眼睡眠剝奪可加強(qiáng)機(jī)體對于疼痛的敏感性。因此，干預(yù)疼痛與干預(yù)睡眠障礙可獲得雙向結(jié)果[2]。本研究對40例膽道探查術(shù)后患者施行疼痛及睡眠障礙的雙向干預(yù)，觀察機(jī)體免疫功能變化，從免疫學(xué)角度評價其效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2009年1月至12月診斷為膽總管結(jié)石擇期手術(shù)患者40例，男26例，女14例，年齡26～58歲，平均（44.6±5.8）歲。采用抽簽隨機(jī)分為對照組（術(shù)后疼痛干預(yù)）和實驗組（術(shù)后疼痛及睡眠同時干預(yù)）各20例，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備后均在全身麻醉下行膽總管切開取石+膽囊切除+T型管引流。全部患者術(shù)前無睡眠障礙，無重要器官系統(tǒng)合并癥、近期未使用催眠鎮(zhèn)靜藥。兩組術(shù)前住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：麻醉前用藥：肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、地塞米松10 mg。麻醉維持：氣管插管后采用微量泵持續(xù)輸注丙泊酚和吸入異氟醚維持術(shù)中麻醉，間斷追加維庫溴銨維持肌松。

1.2.2 術(shù)后疼痛干預(yù)措施：兩組患者手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后即開始采用一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥。藥物配方：芬太尼20μg/kg+鹽酸曲馬多20 mg/kg+阿扎司瓊20 mg和0.9%氯化鈉溶液總量100 mL；鎮(zhèn)痛泵背景劑量2 mL/h。

1.2.3 術(shù)后睡眠干預(yù)措施：為患者盡量創(chuàng)建良好的睡眠環(huán)境如睡眠期控制噪音及溫度、避免干擾、體位及導(dǎo)管妥善護(hù)理等，實驗組于術(shù)后1、2、3 d晚臨睡前給予5 mg地西泮片口服。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分：根據(jù)寺井術(shù)后疼痛評分方法[3]，于術(shù)后1、3 d夜間臨睡前進(jìn)行疼痛評分。

1.3.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：術(shù)后第7天由責(zé)任護(hù)士使用PSQI問卷逐項提問填寫，根據(jù)PSQI量表評分，PSQI總分≤7分時認(rèn)為睡眠質(zhì)量較好，總分>7分睡眠質(zhì)量差，分?jǐn)?shù)越高，表示睡眠質(zhì)量越差[4]。

1.3.3 免疫學(xué)監(jiān)測：分別于術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d，檢測血IgG水平；采用流式細(xì)胞儀行淋巴細(xì)胞亞群分析，包括T細(xì)胞、NK細(xì)胞、B細(xì)胞總數(shù)及CD4/CD8比值測定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用Microsoft excel 2003數(shù)據(jù)分析軟件，采用t檢驗，計量資料用±s表示，雙側(cè)檢驗，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后疼痛評分及PSQI比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分及PSQI比較（±s，n=20，分）

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分及PSQI比較（±s，n=20，分）

分組對照組實驗組1 d 2.2±0.18 1.7±0.15疼痛評分 術(shù)后7 d PSQI 3 d 2.3±0.15 1.7±0.13 tP 1.93 0.06 3.08 0.00 9.2±0.4 7.1±0.3 3.08 0.00

2.2 兩組患者不同時間外周血B、T、NK細(xì)胞數(shù)比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組患者不同時間外周血B、T、NK細(xì)胞數(shù)比較（±s，n=20，×107/L）

表2 兩組患者不同時間外周血B、T、NK細(xì)胞數(shù)比較（±s，n=20，×107/L）

組別對照組實驗組B細(xì)胞術(shù)前16.9±0.75 19.0±0.72-2.01 0.05 3 d 24.5±1.33 42.5±1.44 7 d 20.2±1.26 25.3±2.58 tP-9.19 0.00-1.76 0.09術(shù)前154.3±7.77 145.6±3.89 1.00 0.32 T細(xì)胞NK細(xì)胞3 d 7 d 3 d 13.0±0.80 27.8±1.14 7 d 12.3±1.86 27.9±1.33 125.5±5.45 142.2±7.57-3.62 0.00 141.7±11.1 156.2±7.0-1.41 0.16術(shù)前30.3±1.81 29.1±1.37 0.55 0.59-10.66 0.00-6.84 0.00

2.3 兩組患者不同時間血IgG水平、CD4/CD8比值比較 結(jié)果見表3。

表3 兩組患者不同時間外周血IgG水平、CD4/CD8比值比較（±s，n=20）

表3 兩組患者不同時間外周血IgG水平、CD4/CD8比值比較（±s，n=20）

組別IGG（G/L）3 d對照組實驗組tP術(shù)前11.1±0.67 12.5±0.60-1.52 0.14 8.1±1.68 11.4±0.68-2.50 0.02 CD4/CD8 7 d 5.8±0.44 9.9±0.60-5.40 0.00術(shù)前1.54±0.05 1.67±0.04-2.06 0.05 3 d 1.73±0.08 2.73±0.13-6.61 0.00 7 d 1.62±0.09 2.15±0.17-2.74 0.01

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，腹部等手術(shù)患者術(shù)后總睡眠時間普遍減少1～2個夜間睡眠期，睡眠常被頻繁的覺醒和喚醒所中斷，不論手術(shù)的類型，大多數(shù)患者的慢波睡眠時間減少高達(dá)4個夜間睡眠期，而快動眼睡眠在術(shù)后的前2 d缺如并隨后出現(xiàn)反彈[5]。在行膽囊切除手術(shù)的患者中，手術(shù)當(dāng)晚患者的快動眼睡眠由夜間睡眠期的18%下降到0%，而慢波睡眠由23%下降到3%。有近24%的腹部大手術(shù)患者在出院后15 d仍然存在總睡眠質(zhì)量減低[6]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，即使有效緩解術(shù)后疼痛或雙向干預(yù)疼痛和睡眠，兩組膽道探查術(shù)后患者術(shù)后7 d PSQI分值仍然超過7，提示術(shù)后患者存在睡眠障礙。

術(shù)后睡眠障礙的病因目前仍然不明確，主要包括醫(yī)院相關(guān)環(huán)境因素、創(chuàng)傷應(yīng)激、藥物等，臨床上術(shù)后疼痛尤其是夜間痛是患者主訴為術(shù)后睡眠減少和夜間覺醒的常見原因，然而，即便是有效緩解術(shù)后疼痛仍然不能改善患者術(shù)后睡眠障礙[5]。疼痛與睡眠互相影響相互關(guān)聯(lián)[2]，因此，緩解疼痛及改善睡眠必須在術(shù)后同時進(jìn)行。我們的研究證實，與單獨緩解術(shù)后疼痛比較，雙向干預(yù)疼痛和睡眠不僅可更有效緩解膽道探查術(shù)后3 d患者的疼痛，亦可明顯改善其術(shù)后7 d患者的睡眠質(zhì)量。

術(shù)后睡眠障礙是中樞神經(jīng)系統(tǒng)顯著的應(yīng)激源，通過丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)，可致機(jī)體體液及細(xì)胞免疫功能降低，表現(xiàn)為血免疫球蛋白水平降低，T細(xì)胞及亞群改變，CD4/CD8比值降低，NK細(xì)胞數(shù)量減少及活性降低等[7]。我們的研究結(jié)果顯示，實驗組患者術(shù)后3 d血B細(xì)胞數(shù)增高較對照組更明顯，對照組患者術(shù)后3、7 d血IgG水平較實驗組降低更明顯，提示雙向干預(yù)疼痛和睡眠能改善膽道探查術(shù)后患者近期機(jī)體體液免疫功能；對照組患者術(shù)后3 d血T細(xì)胞數(shù)較實驗組降低明顯，對照組患者術(shù)后3、7 d血NK細(xì)胞數(shù)較實驗組減少明顯，實驗組患者術(shù)后3、7 d血CD4/CD8比值較對照組增高明顯，提示雙向干預(yù)疼痛和睡眠能有效改善膽道探查術(shù)后患者近期機(jī)體細(xì)胞免疫功能。

綜上，由于疼痛與睡眠互相影響相互關(guān)聯(lián)，我們在臨床護(hù)理工作中，不僅重視為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，而且并重使用鎮(zhèn)痛藥和催眠鎮(zhèn)靜藥，有效改善了膽道探查手術(shù)后患者睡眠，在改善術(shù)后近期機(jī)體體液及細(xì)胞免疫功能方面取得了明顯效果。

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[2] 馮晶,李雁鵬,趙忠新.睡眠障礙與疼痛[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2007,28(5):542-544.

[3] 梅芳.持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛緩解患者術(shù)后疼痛效果的觀察[J].臨床護(hù)理雜志,2008,7(1):29-30.

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