楊登法，李又成，黎金林，余鑫鋒，吳恩福

（溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325000）

臨床影像工作中，顱內(nèi)靜脈及靜脈竇的磁共振成像常應(yīng)用2D TOF MRV（two-dimensional timeof-flight magnetic resonance venography，2D TOF MRV）序列，但國內(nèi)外已有研究認為三維對比增強（three-dimensional contrast-enhanced，3D CE）MRV在顯示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)方面優(yōu)于2D TOF及相位對比（phase contrast，PC）MRV，這些研究大多應(yīng)用在1.5T MR[1-4]。本研究在3.0T MR 上比較2D TOF MRV與3D CE MRV對腦靜脈竇解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)疾病的顯示能力。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年11月至2010年11月期間，共計45名患者行顱腦MR常規(guī)及MRV檢查，男18例，女27例，年齡15～75歲，平均年齡（35.2±15.45）歲?；颊呔蠱R檢查臨床指征，就診癥狀有頭痛、嘔吐、癲癇、行走不穩(wěn)及肢體乏力等。

1.2 成像方法及參數(shù) 所有患者均在3.0T MR機（美國 GE SIGNA HDx）行顱腦常規(guī)MRI及2D TOF與3D CE MRV檢查，8通道頭顱相控陣列線圈。常規(guī)MRI序列包括橫斷及矢狀位T1WI（T1 flair；TR/TE/TI，1795/28/860 ms；NEX，1次），橫斷位T2WI（FRFSE；TR/TE，3400/108 ms；NEX，1次），橫斷位 T2 FLAIR（TR/TE/TI，9002/155/2250 ms；NEX，1次）。2D TOF MRV序列參數(shù)如下：冠狀位全腦掃描，層厚1.5 mm，層間隔0 mm，112層；TR/TE，20/4.2 ms；翻轉(zhuǎn)角700；矩陣288×192；FOV 240 mm×240 mm；NEX，1次；顱底下方設(shè)置飽和帶；掃描時間5 min 40 s。3D CE MRV在常規(guī)MRI及2D TOF MRV序列完成后進行，造影劑為磁顯葡胺（GD-DTPA），0.1 mmol/kg體質(zhì)量，以2 mL/s的速率手推注射完后即刻行SPGR序列靜態(tài)增強掃描，掃描參數(shù)如下：矢狀位全腦掃描，層厚1.2 mm，128層；TR/TE，13/2.8 ms；翻轉(zhuǎn)角150；FOV 220 mm×220 mm；矩陣288×256；NEX，1次；掃描時間3 min 39 s，體素大小為0.6 mm×0.6 mm×1.2 mm。

1.3 圖像處理及分析 所獲2D TOF與3D CE MRV原始數(shù)據(jù)在GE工作站（adw 4.3版本）上行多平面（冠狀、矢狀、橫斷、斜面）最大信號強度投影（maximum intensity projections，MIP）。由2名高年資（10年以上）神經(jīng)放射學醫(yī)師在2D和3D MRV圖像上比較上矢狀竇、下矢狀竇、直竇、橫竇、乙狀竇的形態(tài)、信號及連續(xù)性，并比較兩種序列對靜脈竇病變的顯示能力。若靜脈竇信號缺失或管腔狹窄在2D和3D CE MRV上同等顯示，則判定兩種序列等效；若在2D MRV上顯示靜脈竇信號缺失或管腔缺如，而在3D CE MRV上顯示靜脈竇完好，則判定3D CE MRV優(yōu)于2D TOF MRV；若2D MRV上顯示靜脈竇信號缺失范圍或狹窄程度重于3D CE MRV，則判定3D CE MRV優(yōu)于2D TOF MRV；若2D MRV上清楚顯示的靜脈竇在3D CE MRV上顯示不清，則判定2D TOF MRV優(yōu)于3D CE MRV。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，兩種序列對靜脈竇顯示能力的差異作x2檢驗。

2 結(jié)果

10例（22.2%）患者在2D和3D CE MRV上均清晰顯示各靜脈竇的正常解剖形態(tài)及信號（圖1），被判定為二者應(yīng)用價值相當；2例（4.4%）2D TOF MRV上各靜脈竇顯示良好而在3D CE MRV上靜脈竇信號較差（造影劑在注射當中因血管破裂發(fā)生滲漏），被判定為2D TOF MRV優(yōu)于3D CE MRV；33例（73.3%）2D TOF MRV上出現(xiàn)靜脈竇信號高低混雜、缺失、中斷以及管腔狹窄或消失，不能明確診斷，而3D CE MR上分別診斷為靜脈竇正常、正常變異、發(fā)育不良、閉鎖、靜脈竇血栓或靜脈竇受腫瘤侵犯，被判定為3D CE MRV優(yōu)于2D TOF MRV。在3D CE MRV上，26例（57.8%）蛛網(wǎng)膜顆?；颊咴?D CE MRV的上矢狀竇、直竇及橫竇內(nèi)可見51個徑約（4.2±2.0）mm(2～9 mm)的圓形、卵圓形或分葉狀充盈缺損影，其邊界清晰，可見皮層靜脈進入其內(nèi)，T2WI明顯高信號，T1WI等或等低信號，診斷為蛛網(wǎng)膜顆粒（圖2），本組研究對小于2 mm的蛛網(wǎng)膜顆粒未納入統(tǒng)計。蛛網(wǎng)膜顆粒影像特征的顯示3D CE MRV明顯優(yōu)于2D TOF MRV。

圖1 女，31歲，正常靜脈竇（a、b為2D TOF MRV重建圖像；b、c為3D CE MRV重建圖像。兩種序列圖像均清楚顯示完好的上下矢狀竇、直竇、橫竇及乙狀竇）

圖2 男，54歲，右側(cè)橫竇蛛網(wǎng)膜顆粒（a為3D CE MRV重建圖像，右側(cè)橫竇纖細、局部管腔變窄；b為3D CE MRV 重建圖像，右側(cè)橫竇遠端見分葉結(jié)節(jié)樣充缺影，并見皮層靜脈進入其內(nèi)）

10例2D TOF MRV上出現(xiàn)靜脈竇內(nèi)血液流動間隙（flow gaps）所致的局部信號缺失，其中橫竇8例、上矢狀竇2例，而在3D CE MRV上均顯示完好（圖3）。4例2D TOF MRV上顯示一側(cè)橫竇信號缺如，而3D CE MRV上，其中3例顯示為管腔纖細、信號連續(xù)（圖4），系一側(cè)橫竇發(fā)育不良而并無血栓，僅1例為一側(cè)橫竇近端閉鎖。12例靜脈竇血栓患者在2D TOF MRV上出現(xiàn)上矢狀竇、直竇或橫竇大部分或全部信號消失（圖5a），不能確定血栓大小及范圍，而在3D CE MRV上清楚顯示上矢狀竇或橫竇內(nèi)充盈缺損（血栓）的大小及范圍（圖5b）。4例靜脈竇血栓2D TOF MRV表現(xiàn)為與血流一致的高信號，而在3D CE MRV上清楚顯示為竇內(nèi)充盈缺損（圖6）。3例顱內(nèi)腦膜瘤2D TOF MRV上顯示為上矢狀竇（2例）或橫竇（1例）的局部信號消失，在3D CE MRV上，1例后顱窩腦膜瘤患者顯示患側(cè)橫竇受壓但血流信號連續(xù)，2例頂枕區(qū)腦膜瘤患者顯示腫瘤侵及上矢狀竇內(nèi)的具體范圍及程度（圖7）。

圖3 女，52歲，正常靜脈竇。3D CE MRV重建圖像，左側(cè)橫竇形態(tài)及信號完好

圖4 女，31歲，右側(cè)橫竇發(fā)育不良。3D CE MRV重建圖像，右側(cè)橫竇管腔纖細，但信號完整連續(xù)

圖5 女，39歲，上矢狀竇血栓（a為2D TOF MRV重建圖像，上矢狀竇全程血流信號消失，下矢狀竇明顯增粗；b為3D CE MRV重建圖像，上矢狀竇頂枕段內(nèi)見充盈缺損，上矢狀竇額段大部分完好）

圖6 女，45歲，低顱內(nèi)壓并右側(cè)橫竇全程及左側(cè)橫竇近端血栓。3D CE MRV重建圖像，右側(cè)橫竇全程及左側(cè)橫竇近端見充盈缺損，左側(cè)橫竇中遠段血流信號完好，另見低顱內(nèi)壓所致的硬腦膜彌漫性增厚強化

圖7 男，78歲，顱內(nèi)腦膜瘤侵及上矢狀竇枕頂段。3D CE MRV重建圖像，上矢狀竇枕頂段血流信號中斷并見腫瘤侵及其內(nèi)

在2D TOF MRV上各靜脈竇顯示良好的12例患者，3D CE與2D TOF MRV差異無明顯統(tǒng)計學意義（Fisher’s精確檢驗，P>0.05）；在2D TOF MRV上靜脈竇顯示異常的33例患者，3D CE MRV明顯優(yōu)于2D TOF MRV（Fisher’s精確檢驗，P＜0.01）。

3 討論

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的MRI成像包括非增強的TOF法、PC法、磁敏感成像及增強的3D血管成像[1-6]。PC法MRV易受渦流及血流速度影響，且成像時間長，在臨床應(yīng)用受到限制[1]。MR磁敏感成像主要用于腦皮層靜脈血栓的診斷[6]。非增強的2D TOF法對慢血流相對敏感及較少出現(xiàn)飽和效應(yīng)所致信號丟失，因而是臨床上一直以來最常用的MRV技術(shù)[5]。但是，2D TOF MRV對與成像采集平面垂直的血流信號最敏感，與采集平面平行的血流信號常會丟失，因此有時需要多平面（冠狀、矢狀、橫斷或斜位）成像；成像平面內(nèi)血流飽和、血流過慢或血流間隙等因素可在2D TOF MRV上表現(xiàn)為信號丟失；當靜脈竇血栓表現(xiàn)為T1WI高信號時（亞急性血栓最常見），在2D TOF MRV上可表現(xiàn)為與血流信號一致的高信號[5]。因此，應(yīng)用2D TOF MRV判斷靜脈竇有無異常或診斷靜脈竇血栓，有時比較困難，常需要結(jié)合常規(guī)T1WI及T2WI圖像[7]。

3D CE MRV是靜脈內(nèi)注射順磁性造影劑后應(yīng)用快速梯度回波序列成像，血管內(nèi)血液因T1時間縮短而表現(xiàn)為高信號，其信號強度不受血流方向、流速等因素影響，靜脈竇及較大引流靜脈均能很好顯示。3D CE MRV在1.5T MR中的研究報道較多[1-4]，在3.0T MR中鮮見報道[8]，增強掃描可行動態(tài)采集或靜態(tài)采集。動態(tài)增強MRV掃描時間短，多時相掃描，可作減影后處理以盡量消除圖像背景信號，但快速掃描是以犧牲空間分別率為代價；靜態(tài)增強MRV掃描時間稍長，可獲得高空間分別率圖像，對管徑狹小的靜脈竇及淺表皮層靜脈顯示更好。Meckel等[9]進行了動態(tài)與靜態(tài)增強MRV診斷腦靜脈竇血栓的研究，他們發(fā)現(xiàn)靜態(tài)增強MRV由于空間分別率高，顯示血栓范圍、大小更為明確，而動態(tài)增強MRV由于能顯示慢性血栓逐漸強化的特征，因而更利于慢性靜脈竇血栓的診斷。動態(tài)增強MRV一般應(yīng)用高壓注射器，造影劑注射速度一般為3 mL/s，掃描開始時間一般通過追蹤造影劑到達靶血管而自動或透視觸發(fā)[2-4]，掃描要求高于靜態(tài)增強。本研究采用手推、速率約2 mL/s，對比劑注射完后即進行掃描的靜態(tài)增強MRV，易于操作，除2例因?qū)Ρ葎┳⑸涫。ㄑ芷屏选⒃煊皠┩鉂B）致靜脈竇顯影不良外，其余43例均可清晰顯示靜脈竇的正常解剖結(jié)構(gòu)或病變。我們認為，采用靜態(tài)增強掃描亦能獲得優(yōu)良的高信號強度的靜脈血管，在臨床工作中更方便操作。

本組研究中，12例2D TOF MRV顯示完好的靜脈竇，在3D CE MRV上除2例因?qū)Ρ葎┳⑸涫⊥?，?0例亦顯示完好，兩種序列無差異；但對于存在解剖變異的靜脈竇則3D CE MRV上顯示尤佳。橫竇的解剖變異在2D TOF MRV上有時酷似靜脈竇血栓的表現(xiàn)[2-3，10]，系由2D TOF MRV上靜脈竇內(nèi)血液流動間隙（flow gaps）所致的信號降低、丟失所致，其在非優(yōu)勢橫竇內(nèi)的發(fā)生率約30%[10]。本組2D TOF MRV上發(fā)生率為38.5%（10/26），但其在3D CE MRV上均未見顯示。因此，2D TOF MRV上見到靜脈竇內(nèi)信號缺失懷疑有靜脈竇血栓時應(yīng)行3D CE MRV以除外血流間隙所致。3D CE MRV比2D TOF MRV更易區(qū)分靜脈竇閉鎖與發(fā)育不良，發(fā)育不良的靜脈竇內(nèi)血流量少、流速慢，本組3例一側(cè)橫竇發(fā)育不良及1例一側(cè)橫竇閉鎖2D TOF MRV表現(xiàn)為竇血流信號消失，類似靜脈竇閉鎖或血栓均在3D CE MRV上明確診斷。同時，2D TOF MRV對靜脈竇血栓的顯示常有夸張效應(yīng)，其顯示的信號缺失范圍常大于血栓本身，系因血栓鄰近的竇內(nèi)血流常明顯減慢有關(guān)。3D CE MRV能清楚準確顯示血栓的范圍及大小，這有助于臨床治療方案的確定。慢性靜脈竇血栓因血栓部分再通，在CE MRV上可表現(xiàn)為篩孔樣強化，易于診斷[9]。對于靜脈竇旁腦膜瘤患者，判斷腫瘤是壓迫還是侵犯靜脈竇，CE MRV明顯優(yōu)于2D TOF MRV，因為前者能同時顯示腫瘤及靜脈竇。

蛛網(wǎng)膜顆粒的影像表現(xiàn)文獻已有報道[11-12]， MRV表現(xiàn)為圓形、卵圓形或分葉狀充盈缺損，較大的蛛網(wǎng)膜顆粒應(yīng)注意與靜脈竇血栓或腫瘤鑒別[12]。CE MRV能清楚顯示進入蛛網(wǎng)膜顆粒的靜脈，這些靜脈管徑常較小，在2D TOF MRV上不易顯示，但這種較為特征的表現(xiàn)有利于鑒別診斷。

總之，在3.0T MR行MRV檢查時，2D TOF法因其無需注射造影劑，靜脈竇與背景組織信號對比高，應(yīng)作為首選，但是，當2D TOF MRV顯示靜脈竇內(nèi)血流信號或管腔形態(tài)、大小異常時，應(yīng)增加3D CE MRV檢查以進一步明確診斷。

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