孫建偉,許汴利,陳豪敏

狂犬病是人類迄今為止病死率最高的疾病,人群暴露后規(guī)范的預防處置對降低發(fā)病風險尤為重要[1]。若能在暴露發(fā)生后第一時間較為準確地判定暴露者的發(fā)病風險等級,對指導相關暴露后處置具有重要指導意義。本研究根據(jù)狂犬病病例潛伏期長短的等級資料,將病例暴露后劃分為高、中、低發(fā)病風險三類人群,試用判別分析的方法對發(fā)病風險及病例暴露后接種疫苗與否進行了探索。

1 材料與方法

1.1 資料 對河南省2004-2009年狂犬病例進行流行病學調(diào)查,對其中468例符合研究目的的個案進行分析。調(diào)查表采用全國狂犬病監(jiān)測方案病例個案調(diào)查表,調(diào)查內(nèi)容主要包括潛伏期、性別、年齡、職業(yè)、暴露方式、暴露程度、暴露部位等 18個項目,見表1。

1.2 研究方法 用 EpiData3.1建立數(shù)據(jù)庫,用SPSS15.0對數(shù)據(jù)進行判別分析。根據(jù)病例潛伏期,將468例劃分為高(≤38d)、中(39-120d)、低(≥121d)發(fā)病風險三類人群,以性別、年齡(等級資料)、職業(yè)、暴露方式、暴露程度、出血與否、暴露部位、肇事動物管理、肇事動物狀態(tài)、動物傷人原因10個暴露后即可獲得的因素為自變量,采用逐步法進行判別分析。將暴露后是否接種疫苗(Y)(0,1)作為因變量,以性別、年齡(等級)、職業(yè)、暴露方式、暴露程度、出血與否、暴露部位、傷口處理與否、傷口是否擠壓排血、是否沖洗、是否消毒、肇事動物管理、肇事動物狀態(tài)、動物傷人原因等14個因素作為自變量,采用逐步法進行判別分析。

2 結(jié) 果

2.1 風險等級的判別分析 結(jié)果顯示,暴露部位、出血與否、肇事動物狀態(tài)3個變量有統(tǒng)計學意義,進入判別方程。結(jié)果見表2。

表1 主要研究因素及賦值方法

表2 暴露后發(fā)病風險影響因素判別分析結(jié)果

2.1.1 非標準化判別函數(shù) 根據(jù)以上有統(tǒng)計意義的暴露部位、出血與否、肇事動物狀態(tài)3個變量得到非標準化判別函數(shù)系數(shù),結(jié)果見表3。

表3 非標準化判別函數(shù)系數(shù)

非標準化判別函數(shù)如下:

將暴露者各指標分別代入以上2個判別函數(shù),可分別求出2個判別函數(shù)值。以F1為橫坐標、F2為縱坐標,SPSS15.0同時給出了相應的風險判別分類圖。見圖1。

圖1 狂犬病例暴露后發(fā)病風險判別分類圖

2.1.2 Fisher線形判別函數(shù) 根據(jù)以上有統(tǒng)計意義的3個變量得到Fisher線形判別函數(shù)系數(shù),結(jié)果見表4。

Fisher判別函數(shù)如下:

將暴露者各指標依次代入以上3個判別函數(shù),可分別求出判別函數(shù)值,哪個值最大,暴露者風險等級就屬于哪一類。SPSS15.0在結(jié)果中同時列出了398例病例觀察值判別回代結(jié)果,即將病例觀察值代入判別函數(shù),形成判別分類,并與原分類對照而得到的判別符合率。高發(fā)病風險判別正確率為51.0%,中發(fā)病風險判別正確率為34.2%,低發(fā)病風險判別正確率為67.7%。見表5。

表4 Fishers線形判別函數(shù)的系數(shù)

表5 暴露后發(fā)病風險判別符合率

2.2 疫苗接種的判別分析 結(jié)果顯示,年齡、暴露程度、出血與否、暴露部位、處理情況、消毒與否、動物管理7個因素有統(tǒng)計學意義,且在對疫苗接種影響程度上,傷口消毒與否＞肇事動物管理＞暴露部位＞暴露程度＞年齡(等級)＞傷口處理情況＞出血與否。結(jié)果見表6。

表6 病例暴露后是否接種疫苗影響因素判別分析結(jié)果

根據(jù)以上有統(tǒng)計意義的7個變量得到Fisher線形判別函數(shù)系數(shù),結(jié)果見表7。

表7 Fishers線形判別函數(shù)的系數(shù)

Fisher判別函數(shù)如下:

將暴露者各指標分別代入以上2個判別函數(shù),可求出2個判別函數(shù)值,哪個值最大,暴露者接種疫苗情況就屬于哪一類。SPSS15.0在結(jié)果中同時給出了429例病例觀察值判別回代結(jié)果,即將病例觀察值代入判別函數(shù),形成判別分類,并與原分類對照而得到的判別符合率。未接種疫苗者判別正確率為85.1%,接種疫苗者判別正確率為74.5%。結(jié)果見表8。

表8 暴露后疫苗接種判別符合率

3 討 論

判別分析又稱“分辨法”,是在分類確定的條件下,根據(jù)某一研究對象的各種特征值判別其類型歸屬問題的一種多變量統(tǒng)計分析方法。其基本原理是按照一定的判別準則,建立一個或多個判別函數(shù),用研究對象的大量資料確定判別函數(shù)中的待定系數(shù),并計算判別指標。據(jù)此即可確定某一樣本屬于何類[2]。本研究試用判別分析對病例暴露后發(fā)病風險進行判定,總體看,判別正確率并不太理想,但仍有借鑒與參考意義,同時也說明根據(jù)暴露后相關處置進行前的早期相關信息對暴露者較為準確地進行發(fā)病風險判定難度較大。這里可能與暴露后早期調(diào)查數(shù)據(jù)中可用相關信息不足有關,但暴露后風險等級判定應該盡早實施和實現(xiàn),若采用或過多采用后續(xù)相關信息進行判定,即便能得出較高符合率,也失去了應用價值。本研究中得出了“暴露部位”、“出血與否”、“肇事動物狀態(tài)”3個對病例暴露后發(fā)病風險有影響的變量,與有關狂犬病潛伏期影響因素研究的結(jié)果基本相同[3-4],這對狂犬病潛伏期影響因素研究提出了新的研究途徑與方法,同時對指導暴露后預防處置具有一定的指導意義。對一般人群暴露后發(fā)病風險等級進行評估和判定應是很有意義且較為實用的研究,相關因素除了本研究中的因素外,還可以擴展到城鄉(xiāng)、當?shù)亟谝咔椤⒄厥聞游锓N類等等[5],關鍵是篩選出有意義的若干變量,并確定其影響程度,即變量的權(quán)重。還有一種判定方法,就是WHO所倡導的對肇事犬或貓的“十日觀察法”[5]。該方法依據(jù)之一是泰國方面有關研究[6],認為犬只感染狂犬病毒后在發(fā)病前3d才會通過唾液排毒而進入傳染期,病程最長7d左右,病死率 100%,所以對肇事犬留驗和觀察10d,若犬只仍然存活,就可以判定暴露者為零感染風險。至今WHO尚未公布有違于“十日觀察法”的例外情況發(fā)生。所以,有必要對此方法進行深入觀察和探討,若能加以明確、提倡和推行,則對于解除數(shù)量龐大的暴露人群心理負擔實為有益,對減少暴露后處置程序及費用、降低暴露者經(jīng)濟負擔實為有益。本研究還試用判別分析對狂犬病例暴露后是否接種疫苗進行探討,總體看,判別正確率較為理想,說明根據(jù)相關信息對暴露者暴露后是否接種疫苗可以做出較為準確的判別。究其原因,一是判別分類少,二是可用自變量豐富。這提示我們,在相關研究中,判別分析可與二分或多分類變量Logistic回歸相結(jié)合,互為印證或補充,可以更好地解決或解釋實際問題。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.狂犬病暴露預防處置工作規(guī)范[M].北京:衛(wèi)生部,2009:12.

[2]孫振球.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:256-268.

[3]譚明杰,謝藝紅,莫兆軍,等.狂犬病潛伏期及影響暴露后狂犬疫苗接種的多因素分析[J].中華流行病學雜志,2005,26(10):829-830.

[4]劉福強,郭綬衡,高立冬.1059例狂犬病個案分析及潛伏期影響因素研究[J].中國自然醫(yī)學雜志,2008,10(4):263-268.

[5]WHO.WHO expert consu ltation on rabies first report[R].Geneva,Sw itzerland,2004:45-46.

[6]Tepsumethanon V,Lum lertdacha B,M itm oonpitak C,et al.Su rvival of naturally infected rabid dogs and cats[J].Clinical Infectious Diseases,2004,39(2):278-280.