劉向陽(yáng) 王松燁 劉家梅

河南駐馬店市精神病醫(yī)院 駐馬店 463000

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦血管病常見的并發(fā)癥之一,是指腦卒中之后出現(xiàn)以心境低落、興趣下降為特征,屬繼發(fā)性抑郁。發(fā)病率高達(dá)30%～50%[1]。腦卒中后抑郁不但影響患者的功能恢復(fù),也嚴(yán)重影響腦卒中患者的生存質(zhì)量。本研究采用高壓氧聯(lián)合舍曲林治療與單用舍曲林治療進(jìn)行對(duì)比,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組病例均來自2006-05～2010-02在我院住院及門診PSD患者,均符合下列入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)CT和(或)MRI確診;(2)符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn);(3)漢密爾頓抑郁量表17項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(HAMD)總分≥18分;(4)意識(shí)清楚,生命征穩(wěn)定,無失語(yǔ)等理解、表達(dá)障礙及嚴(yán)重智能損害;(5)患者及家屬知情同意并簽字。排除有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病及癲、青光眼、物質(zhì)依賴等疾病;有其他精神病史及家族史;有嚴(yán)重自殺傾向;對(duì)舍曲林過敏。入組病人共72例,按入組順序單雙號(hào)分為治療組和對(duì)照組。治療組36例,男21例,女15例;平均年齡(62±9)歲;平均病程 6個(gè)月;腦缺血28例,腦出血8例;對(duì)照組36例,男23例,女13例;平均年齡(64±8)歲,平均病程 7個(gè)月;腦缺血 27例,腦出血 9例。2組性別、年齡、病情程度卒中類型等一般資料及治療前的HAMD、ADL、WHOQOL—BREF評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

1.2 方法 入組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科腦卒中常規(guī)藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練及抗抑郁藥舍曲林治療,舍曲林50～100 mg/d,在此基礎(chǔ)上治療組又給予高壓氧治療。采用密閉式單人純氧艙,治療壓力0.2 mPa,治療時(shí)間 90 min/次,1次/d,10次為1療程,停3～4 d進(jìn)行下一療程,一般治療2～3療程。

1.3 療效評(píng)定 治療前及治療6周后進(jìn)行評(píng)定:以HAMD分別評(píng)定抑郁程度,以日常生活能力量表(ADL)和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表簡(jiǎn)表(WHOQOL—BREF)分別評(píng)定日常生活能力、生存質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后HAMD評(píng)分比較 由表1可見,2組患者經(jīng)過治療后HAMD評(píng)分與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而治療組對(duì)于PSD患者的抑郁改善更顯著,與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示治療組及對(duì)照組均能有效降低HAMD評(píng)分,改善抑郁癥狀,但治療組改善抑郁優(yōu)于對(duì)照組。

表1 治療前后2組HAMD評(píng)分比較(±s)

表1 治療前后2組HAMD評(píng)分比較(±s)

組別 n 治療前 治療6周后研究組 36 28.65±4.32 8.02±2.98對(duì)照組 36 27.95±4.68 10.14±3.36 t .323 P＞0.05 ＜0.01 0.6594 2

2.2 2組患者治療前后ADL評(píng)分比較 由表2可見,2組患者經(jīng)過治療后ADL評(píng)分與治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而治療組對(duì)于PSD患者的日常生活能力改善更顯著,與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示治療組及對(duì)照組均能有效降低ADL評(píng)分,改善日常生活能力,但治療組改善ADL評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

表2 2組治療前與治療后6周末ADL評(píng)分比較 (±s)

表2 2組治療前與治療后6周末ADL評(píng)分比較 (±s)

組別 n ADL治療前 治療后研究組 36 47.53±5.58 33.02±6.44對(duì)照組 36 46.96±5.22 37.54±6.85 t .8845 P＞0.05 ＜0.01 0.4475 2

2.3 2組患者治療前后WHOQOL-BREF量表各指標(biāo)評(píng)分比較 由表3可見,2組患者經(jīng)過治療后WHOQOL-BREF量表各指標(biāo)評(píng)分與同組治療前相比,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05);治療組治療后WHOQOL-BREF量表各指標(biāo)評(píng)分與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01,P＜0.05),提示治療組及對(duì)照組均能有效提高WHOQOL-BREF量表各指標(biāo)評(píng)分,總體生存質(zhì)量得到明顯提高,但治療組優(yōu)于對(duì)照組。

表3 2組治療前后WHOQOL-BREF各指標(biāo)評(píng)分變化

3 討論

PSD是腦血管疾病常見的并發(fā)癥之一,發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚,可能與下列因素有關(guān)[2-5]:(1)生物學(xué)因素:腦卒中發(fā)生的部位不同會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙;腦卒中后腦的特定區(qū)域損傷(大腦額葉、邊緣系統(tǒng)、丘腦及腦干藍(lán)核等)致使神經(jīng)遞質(zhì)合成下降(包括5-羥色胺能神經(jīng)遞質(zhì)、去甲腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì))及遞質(zhì)傳導(dǎo)通路受阻,從而引起抑郁癥狀;卒中嚴(yán)重程度與抑郁發(fā)生率呈正相關(guān)。(2)社會(huì)心理因素:卒中發(fā)生后出現(xiàn)神經(jīng)功能受損、工作及日常生活能力受損,給社會(huì)、家庭帶來負(fù)擔(dān),使自己在社會(huì)家庭中角色發(fā)生了改變,心理失衡出現(xiàn)負(fù)性情緒感覺無用、連累家人、情緒低、興趣減少等抑郁癥狀,嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)絕望感甚至于自殺。(3)生物社會(huì)心理因素:卒中后可引起神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌等一系列生物學(xué)異常,還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙,影響工作生活,給患者帶來反應(yīng)性心理失衡,而這些不良情緒反應(yīng)反過來又會(huì)影響到神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌及神經(jīng)功能康復(fù)等方面,各種因素相互作用,共同促進(jìn)了PSD的發(fā)生。目前多數(shù)學(xué)者傾向于生物心理社會(huì)因素說。

舍曲林[6]是5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類抗抑郁藥,SSRIs是一種選擇性5-HT再攝取抑制劑,通過提高突觸間隙的5-HT濃度來緩解抑郁癥狀。此外,還通過促進(jìn)5-HT遞質(zhì)的功能,改善抑郁情緒的同時(shí)也有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。舍曲林與傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥相比,相對(duì)較安全,心血管系統(tǒng)和膽堿能系統(tǒng)不良反應(yīng)較低,無鎮(zhèn)靜作用,藥物間相互影響少,每日一次服藥簡(jiǎn)便,有利于提高治療的依從性;舍曲林還利于促進(jìn)腦卒中患者認(rèn)知功能的恢復(fù)。

腦卒中主要是腦組織血流供應(yīng)發(fā)生障礙引起腦組織缺血、缺氧,進(jìn)而引起腦水腫,血氧彌散困難,致使腦缺血、缺氧加重而形成惡性循環(huán),從而出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。高壓氧治療腦卒中的作用有以下幾點(diǎn)[7]:(1)高氣壓環(huán)境中吸入純氧或高濃度氧可以提高血氧含量和血氧分壓,提高組織氧貯備?？蛇_(dá)到組織中毛細(xì)血管動(dòng)脈端內(nèi)血氧分壓比常壓下高出很多,增大組織內(nèi)毛細(xì)血管氧彌散半徑,克服腦卒中時(shí)毛細(xì)血管間距增加而發(fā)生的供氧障礙。血氧分壓的大大提高可改善病灶區(qū)域供氧,改善代謝,糾正腦缺氧,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。(2)高壓氧可增加紅細(xì)胞的可變性,改善微循環(huán)調(diào)節(jié)功能,還能促進(jìn)腦損傷部位新生毛細(xì)血管的形成,促進(jìn)病灶周圍腦細(xì)胞軸突的“芽生”,對(duì)腦的可塑性產(chǎn)生積極作用,有利于腦損傷的恢復(fù)。(3)在高壓氧下正常腦血管收縮,從而出現(xiàn)反盜血現(xiàn)象,增加病變部位腦血流灌注。

本組資料顯示,2組患者治療前HAMD、ADL及WHOQOL—BREF評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)常規(guī)藥物、康復(fù)訓(xùn)練及抗抑郁藥舍曲林治療,研究組給予高壓氧治療后,2組HAMD、ADL評(píng)分均有下降,WHOQOL—BREF各項(xiàng)評(píng)分均有增加,且研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究表明:高壓氧聯(lián)合舍曲林治療比單用舍曲林治療更能顯著改善PSD患者抑郁癥狀并能提高PSD患者的日常生活能力及生存質(zhì)量。因此,在對(duì)PSD患者進(jìn)行抗抑郁藥物治療的同時(shí)給予高壓氧治療是一種有效的治療措施。

本研究尚存以下不足:入組病例篩選嚴(yán)格,在進(jìn)行高壓氧治療過程中未發(fā)現(xiàn)肺氣壓傷和氧中毒等不良事件,未將不良反應(yīng)納入觀察指標(biāo);樣本量小,有一定的局限性。

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