田志強(qiáng) 牛延良 祈 萌 苗 勤

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科第二病區(qū) 鄭州 450052

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)危重急癥，死亡率明顯高于其他腦血管疾病。早期多伴有劇烈頭痛、煩躁不安、焦慮障礙，常使患者不能保持安靜狀態(tài)，使病情加重。腦血管痙攣（CVS）則是SAH患者致殘及死亡的主要原因。尼莫地平是新一代二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑，具有良好的脂溶性易于透過(guò)血腦屏障，進(jìn)入腦組織，對(duì)缺血性腦損害有保護(hù)作用。本文通過(guò)采用微量泵入尼莫地平針并行腰穿腦脊液置換術(shù)來(lái)探討能否有效減少腦血管痙攣及改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均選自我院神經(jīng)內(nèi)科2006－02～2010－08急性蛛網(wǎng)膜下腔出血共74例，男50例，女24例；年齡40～79歲，平均（60.15±10.71）歲。隨機(jī)分為治療組（尼莫地平＋腦脊液置換組）38例和對(duì)照組（尼莫地平組）36例。2組患者均為發(fā)病6 h內(nèi)入院，診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議修訂標(biāo)準(zhǔn)［1］，均經(jīng)CT及腰穿腦脊液檢查證實(shí)；腦血管痙攣的診斷標(biāo)準(zhǔn)以SAH再次出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)障礙，復(fù)查CT或DWI發(fā)現(xiàn)梗死灶，并排除再出血、感染、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。

1.2 方法 所有患者入院后均持續(xù)微量泵入尼莫地平針14 d，劑量0.5～2 mg／h，以血壓不下降或血壓較高患者血壓下降幅度低于20%來(lái)調(diào)整泵速。連用2周以上后改為尼莫地平片40 mg，q 6 h。在患者能夠耐受的情況下，盡量選擇較高泵速［2］。均予以20%甘露醇降顱壓、6－氨基己酸止血及維持水電解質(zhì)平衡及對(duì)癥支持治療。在此基礎(chǔ)上行腰穿腦脊液置換術(shù)，隔日1次，每次以無(wú)菌生理鹽水10～20 mL進(jìn)行等量腦脊液置換，腰穿腦脊液置換3～6次，平均3.6次。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者發(fā)病1個(gè)月內(nèi)頭痛持續(xù)時(shí)間，CVS的發(fā)生率、病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)資料軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料均采用±s表示，計(jì)量資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組頭痛持續(xù)時(shí)間比較 治療組頭痛持續(xù)時(shí)間明顯比對(duì)照組縮短（P＜0.01）。治療組頭痛持續(xù)1～3 d 5例，4～7 d 24例，8～11 d 8例，12～15 d 1例；對(duì)照組分別為1、15、12、8例。

2.2 2組CVS發(fā)生率、病死率比較 治療組CVS的發(fā)生率和病死率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組CVS發(fā)生率、病死率比較 ［例（%）］

3 討論

尼莫地平作為新一代二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻斷劑，其藥理作用主要是阻斷細(xì)胞膜上的鈣離子通道，減少細(xì)胞外鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，同時(shí)直接刺激神經(jīng)細(xì)胞鈣離子ATP酶，使其活性增高，一方面促進(jìn)胞漿內(nèi)鈣的排除，另一方面增強(qiáng)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫(kù)的攝取和儲(chǔ)存鈣的作用，從而大大減輕神經(jīng)細(xì)胞鈣超載，使繼發(fā)性損害及腦水腫減輕［3］。

另外，尼莫地平選擇性擴(kuò)張腦血管作用［4］，表現(xiàn)為只對(duì)小血管，特別是直徑＜100μm的微血管和阻力較高的痙攣血管具有擴(kuò)張作用，而常規(guī)劑量下對(duì)正常血管并無(wú)明顯擴(kuò)張作用。給予尼莫地平后，痙攣的微小血管擴(kuò)張，一方面使腦組織血流量增加，減少神經(jīng)功能缺損；另一方面使大血管內(nèi)血壓下降，位于大血管處的動(dòng)脈瘤內(nèi)血壓隨之下降，使動(dòng)脈瘤趨于穩(wěn)定，減少再出血。早期使用尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣是安全的，不增加再出血率［5］。通過(guò)上述機(jī)制及其他多種機(jī)制，如抗炎［6］，減少了CVS的發(fā)生率，從而減少了死亡及致殘率，但尼莫地平無(wú)法消除出血后留在蛛網(wǎng)膜下腔中的積血對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的毒害作用。張明［7］、張慧敏［8］發(fā)現(xiàn)，SAH 后其積血和受損的血管內(nèi)皮或腦組織可釋放出某些物質(zhì)，如兒茶酚胺、5－羥色胺、前列腺素等作用于血管壁，產(chǎn)生暫時(shí)不可復(fù)性血管收縮，這些物質(zhì)稱(chēng)為致痙物質(zhì)。SAH后腦血管超微結(jié)構(gòu)發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和顯著的動(dòng)脈中層壞死，導(dǎo)致CVS。慢性CVS時(shí)氧化血紅蛋白可使Ca2＋內(nèi)流與調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合，引起血管平滑肌收縮，從而導(dǎo)致顱內(nèi)血管持續(xù)性痙攣。本研究通過(guò)間斷腦脊液引流，把腦脊液中對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有毒害作用的物質(zhì)排出體外，從而減少CVS的發(fā)生，最終減少了病死率，提高了生存率。這更加證明了盡管腦脊液置換不是一種先進(jìn)的技術(shù)，但通過(guò)臨床實(shí)踐，腦脊液置換可有效減少腦血管痙攣及改善預(yù)后，是一種值得推薦的治療方法。

［1］王新德編著 .神經(jīng)病學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.555.

［2］何雯，汪慧 .不同劑量尼莫地平防治蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的療效觀察［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)，2005，18（2）：149－150.

［3］易聲禹，費(fèi)舟，徐如祥 .尼莫地平救治重型顱腦損傷的理論基礎(chǔ)與臨床研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1994，10：29.

［4］王桂紅 .尼莫地平在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患中應(yīng)用的藥理學(xué)基礎(chǔ)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·腦血管疾病分冊(cè)，1997：5：96－99.

［5］閻喜格 .尼莫地平對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的影響［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2004，6（1）：258－260.

［6］陸士奇，孔小明，冀勇 .尼莫地平在蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣中的抗炎性作用［J］.Chin J Crit Care Med，2005，25（11）：808－811.

［7］張明 .蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的最新研究進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2006，33（4）：386－390.

［8］張慧敏 .早期腦脊液持續(xù)引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（1）：97.