張華英

(樂(lè)平市人民醫(yī)院手術(shù)室,江西樂(lè)平333300)

胸腔閉式引流術(shù)目的在于使氣、液、血、膿等病理成分自胸膜腔內(nèi)排出,恢復(fù)胸膜腔的密閉性并重建胸膜腔的正常負(fù)壓,使肺復(fù)張,穩(wěn)定縱隔,防止因縱隔過(guò)度移動(dòng)及擺動(dòng)造成循環(huán)系統(tǒng)障礙,甚至胸膜肺、休克發(fā)生[1]。樂(lè)平市人民醫(yī)院自2008年起對(duì)胸腔閉式引流術(shù)進(jìn)行了改良,臨床應(yīng)用取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集本院2008年1月至2010年10月使用改良式胸腔閉式引流術(shù)的患者100例,其中男75例,女25例,年齡22～76歲。肺癌惡性積液20例,自發(fā)性氣胸者18例,結(jié)核性胸膜炎13例,細(xì)菌性胸膜炎10例,胸部外傷39例。

1.2 治療方法

采用改良式胸腔閉式引流術(shù)。1)材料:雙腔氣囊導(dǎo)尿管(用于氣胸引流);膀胱穿刺造瘺管(用于氣胸或液氣胸引流);中心靜脈管,SIMS、PORT EX引流管(用于胸腔積液引流);開(kāi)邊針或靜脈留置針,一次性無(wú)菌治療包,一次性無(wú)菌負(fù)壓引流器及3M醫(yī)用膠貼。2)方法:根據(jù)胸片和體格檢查選定穿刺點(diǎn),在無(wú)菌操作下將皮膚劃一約0.5 cm小口。將一次性使用的一體式胸腔閉式引流管進(jìn)胸端嵌入開(kāi)邊針內(nèi),由開(kāi)邊針帶導(dǎo)管從切口處導(dǎo)入胸腔,腋下置管行胸腔閉式引流。

1.3 預(yù)后

本組100例患者均順利完成手術(shù),引流效果滿意,無(wú)術(shù)后并發(fā)癥,平均住院時(shí)間(12.8±1.6)d,平

均住院費(fèi)用(3 593.0±226.7)元。與傳統(tǒng)引流術(shù)(選取2005-2007年在本院行傳統(tǒng)引流術(shù)的100例患者,一般資料與本研究100例匹配)的平均住院時(shí)間(22.4±1.8)d、平均住院費(fèi)用(7 012.2±639.2)元比較(采用t檢驗(yàn)),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

向患者詳細(xì)講解有關(guān)閉式引流的知識(shí)[2],使之了解此治療方式的重要性、必要性、可行性及危險(xiǎn)性,使之提高對(duì)治療的依從性,消除其恐懼心理,使患者對(duì)胸腔閉式引流(胸膜腔內(nèi)注藥)治療較積極地接受。對(duì)焦慮過(guò)度的患者予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑,亦是心理調(diào)治和胸腔閉式引流術(shù)前的一個(gè)重要部分。全面了解患者的生理和心理狀況,詢問(wèn)疾病給患者的生理和心理所致的不適,應(yīng)用暗示、誘導(dǎo)等方法做好針對(duì)性的心理護(hù)理是必不可少的。

2.2 引流管道的護(hù)理

胸腔閉式引流術(shù)的成敗與術(shù)后護(hù)理有很重要的關(guān)系[3]。要求做到維持引流系統(tǒng)密閉,保持引流管通暢,力求三勤,即“勤擠捏、勤觀察、勤檢查”,避免引流管因阻塞、扭曲、受壓、折疊、脫出等原因造成引流不暢。手術(shù)后應(yīng)每30～60 min擠壓引流管1次,防止管口被血塊堵塞,以保證有效引流。

2.3 引流瓶(袋)的護(hù)理

由于引流管的趨細(xì)化,伴隨而生的引流物亦有改變,如生理鹽水瓶等因其體積小、質(zhì)量輕、便于攜帶和移動(dòng),更因其取材方便而變得實(shí)用。但引流袋對(duì)胸膜腔壓力的動(dòng)態(tài)觀察不如引流瓶更準(zhǔn)確。而生理鹽水瓶的使用更強(qiáng)調(diào)引流管與引流瓶的固定和水封瓶的標(biāo)記。引流瓶液面低于胸部60～80 cm。

2.4 胸腔引流物的觀察

胸膜腔閉式引流術(shù)后應(yīng)密切觀察引流物的量、色、性質(zhì),預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。觀察水封瓶?jī)?nèi)液面波動(dòng)情況是引流護(hù)理不可忽視的重要內(nèi)容之一。引流管水柱平靜呼吸時(shí)波動(dòng)3～5 cm,深呼吸時(shí)波動(dòng)可達(dá)10 cm。術(shù)后早期波動(dòng)幅度很小或無(wú)波動(dòng),提示引流管阻塞,應(yīng)及時(shí)查找原因。

2.5 體位護(hù)理及皮膚護(hù)理

引流術(shù)后,如果血壓平穩(wěn),無(wú)其他半臥位禁忌證,均采取床頭抬高30°～45°半臥位,以利呼吸及胸腔引流。應(yīng)注意在維持半臥位的原則下,床頭抬高的角度不要求一成不變,可在30°～45°間不定時(shí)變換,以緩解長(zhǎng)時(shí)間體位固定帶來(lái)的疲勞。對(duì)擔(dān)心引流管滑脫而怕翻身的患者,應(yīng)鼓勵(lì)并協(xié)助患者變換體位。同時(shí),對(duì)有背、臀部等身體受壓部位間斷給予皮膚按摩,以防褥瘡發(fā)生。

2.6 呼吸功能恢復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理

無(wú)論因創(chuàng)傷、炎癥,甚至癌腫等原因,行胸腔閉式引流術(shù)后,由于原發(fā)疾病的痛苦加引流術(shù)的創(chuàng)傷所帶來(lái)的胸痛不適,對(duì)患者的呼吸功能會(huì)帶來(lái)一定影響,因之,患者呼吸功能的恢復(fù),須予以科學(xué)指導(dǎo)。

2.6.1 呼吸道的清潔

由于創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤等因素致呼吸道分泌物增加及排出障礙,呼吸功能的恢復(fù)首先有賴于呼吸道的通暢。因此,指導(dǎo)患者深呼吸、咳痰,協(xié)助自動(dòng)咳痰有困難的患者咳嗽排痰,必要時(shí)扶其坐起拍背。痰液黏稠時(shí),給予霧化吸入稀釋痰液。對(duì)于胸部疼痛不明顯時(shí),指導(dǎo)患者吹氣球鍛煉肺功能[4],促進(jìn)氣血排出,恢復(fù)肺膨脹,消除胸內(nèi)死腔。拍背時(shí)不宜用力過(guò)大,尤其有肋骨骨折患者,防止骨折端再次刺破胸膜及肺組織。

2.6.2 鎮(zhèn)痛指導(dǎo)及鎮(zhèn)痛劑應(yīng)用

由于情緒、病情及引流置管的方法不同及患者的痛閾不同,引流術(shù)后的胸痛會(huì)不同程度地出現(xiàn)并影響著胸腔閉式引流術(shù)后的康復(fù)。因此,解除疼痛的問(wèn)題十分重要,術(shù)后有效鎮(zhèn)痛,可抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),利于病情穩(wěn)定。患者在咳嗽排痰時(shí),輕按并固定引流管,防止因引流管擺動(dòng)而引起疼痛。鎮(zhèn)痛劑的適時(shí)應(yīng)用,對(duì)咳嗽、排痰、清潔呼吸道、改善肺通氣量促進(jìn)肺呼吸功能的恢復(fù)都有著積極意義。

2.7 拔管護(hù)理

拔管前囑患者深吸氣,然后屏氣拔管,立即用油紗布覆蓋擠壓插管處傷口,并結(jié)扎插管傷口縫線(如有預(yù)置縫線時(shí)),以防氣體進(jìn)入胸膜腔。拔管后,觀察患者有無(wú)呼吸困難、氣促、皮下氣腫[5]等情況,觀察傷口敷料是否清潔干燥,有無(wú)滲血、滲液等。

3 討論

此法療效好,操作簡(jiǎn)便易行,導(dǎo)管固定不需縫合,局部疼痛少,傷口不易感染,可用于氣胸、液氣胸引流。此法優(yōu)點(diǎn)在于與傳統(tǒng)的鎖骨中線第2肋間置管比較,組織創(chuàng)傷小,除經(jīng)過(guò)皮膚皮下組織外,不必經(jīng)過(guò)胸大肌、胸小肌等肌肉組織,僅通過(guò)肋間肌可達(dá)胸膜。另外,由于切口瘢痕形成于腋下,較隱蔽,患者心理負(fù)擔(dān)輕,引流效果滿意。

[1] 郭桂芳.姚蘭.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2000:284.

[2] 陳梅娟.胸腔閉式引流病人的護(hù)理體會(huì)[J].職業(yè)與健康雜志,2003,19(3):137-138.

[3] 馮曉紅.胸腔閉式引流的觀察與護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2001,25(6):461-462.

[4] 李潤(rùn)潤(rùn).胸腔閉式引流病人的觀察及護(hù)理[J].護(hù)理研究,2003,17(12):1446-1447.

[5] 丁玨,石增芬,丁薇,等.自發(fā)性氣胸胸腔閉式引流中并發(fā)皮下氣腫22例臨床分析[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,23(2):175.