張賀

(濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院心電圖室，山東濟(jì)寧272100)

患者，女，48歲，因心慌、胸悶加重月余就診，收入院。體檢:BP:125/75 mmHg，神志清，急性病容，兩肺可聞及濕羅音，心率57次/min，心律齊，未聞及雜音。胸片示雙肺結(jié)核，結(jié)核性胸膜炎;右位心。心電圖示;長Ⅱ?qū)?lián)見P波規(guī)則出現(xiàn)，P波在Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置，心房率107次/min，心室率57次/min，心房率大于心室率，P波與QRS波群無關(guān)，P波、QRS波群固定出現(xiàn)，QRS波群寬大畸形，Ⅱ，Ⅲ，aVF呈 QS型，V1呈 qRS型，V2-V6呈 rS型，時(shí)限0.16 s。心電圖初步診斷:Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，室性逸搏心律，右旋心?；颊呷朐汉?，積極給予抗結(jié)核，消炎治療，營養(yǎng)心肌，改善心肌缺血治療并復(fù)查心電圖，作動(dòng)態(tài)心電圖檢查，心電圖示:竇性心律，心率70次/min，PR 間期0.13 s，QRS波群時(shí)限0.14 s，Ⅱ，Ⅲ，aVF 呈 rS 型，V1呈 qRS 型，V2-3呈RS型，V4-6呈rS型。心電圖診斷;竇性心律，右旋心，室內(nèi)阻滯。動(dòng)態(tài)心電圖未出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，可見偶發(fā)房性早搏，室性早搏，室性早搏形態(tài)同室性逸搏心律?？紤]患者入院時(shí)為陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯。

討論陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯是指竇性心率房室傳導(dǎo)為1∶1時(shí)，或有時(shí)為2∶1時(shí)，突然出現(xiàn)的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，即間歇性阻滯，近些年發(fā)現(xiàn)心率快慢變化可能是引發(fā)陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯的原因，也可因傳導(dǎo)系統(tǒng)創(chuàng)傷、急性缺血及某些藥物引起。完全性房室傳導(dǎo)阻滯即三度房室傳導(dǎo)阻滯其阻滯部位多位于房室結(jié)水平，部分累及希氏束支及以下傳導(dǎo)組織。陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯可由阿托品試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)，如阻滯部位在房室結(jié)以上部位，QRS波群不增寬，無束支阻滯的特點(diǎn)，如在房室結(jié)以下部位，一定原有一側(cè)束支或分支發(fā)生永久性阻滯，陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，雙側(cè)束支皆阻滯，QRS波群寬大畸形。

本患者結(jié)核復(fù)發(fā)，心慌胸悶加重來診，出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)心率107次/min，經(jīng)積極抗核，消炎，營養(yǎng)心肌，改善心肌缺血治療后，再次作心電圖時(shí)竇性心率為70次/min，無房室傳導(dǎo)阻滯出現(xiàn)，仍有室內(nèi)阻滯，QRS波群較完全房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)時(shí)限縮短。作動(dòng)態(tài)心電圖檢查，不管心率怎樣變化患者未再出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯。這說明患者出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯與肺結(jié)核復(fù)發(fā)有關(guān)，可能系肺部感染加重了心肌缺血，傳導(dǎo)系統(tǒng)受損傷，阻滯區(qū)細(xì)胞極化低下所致。

患者出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯常見病因有急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈痙攣、病毒性心肌炎、心臟手術(shù)、電解質(zhì)紊亂等，但肺部感染少見，肺部感染時(shí)心律失常以紊亂性房性心動(dòng)過速最具特征性，而出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯少見，考慮患者原先就有室內(nèi)阻滯，肺部感染加重了心肌缺血，加快了心率，誘發(fā)了完全性傳導(dǎo)阻滯。

因此，對(duì)懷疑有完全性傳導(dǎo)阻滯患者，特別有一側(cè)束支阻滯患者，除了慎行阿托品試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)外，對(duì)導(dǎo)致房室阻滯的病變及誘因也要及時(shí)預(yù)防及治療。