張宏亮，程明亮

(1洛陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南洛陽(yáng)471002;2鄭州市衛(wèi)生學(xué)校)

喉返神經(jīng)與甲狀腺以及頸段血管關(guān)系密切，其分支與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系以及喉支入喉位置變異較多，故甲狀腺術(shù)中易并發(fā)喉返神經(jīng)損傷［1］。2009年1月～2010年12月，我們對(duì)40具(80側(cè))成人尸體標(biāo)本的喉返神經(jīng)頸段及其分支進(jìn)行解剖，觀察其與甲狀腺下動(dòng)脈和甲狀軟骨下角的關(guān)系，為甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)定位和保護(hù)提供解剖基礎(chǔ)。

1 材料與方法

40具成人尸體標(biāo)本(甲醛液固定)中，男23具，女17具。均行頸部?jī)蓚?cè)喉返神經(jīng)及其分支解剖，觀察喉返神經(jīng)及其分支結(jié)構(gòu)與甲狀腺下動(dòng)脈、甲狀軟骨下角的關(guān)系，測(cè)量喉返神經(jīng)前、后支入喉位置及其與甲狀軟骨下角尖端的距離。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)頸段及分支的走行 在本組80側(cè)標(biāo)本中，有72側(cè)(90.0%)喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)主干分出以后，行走在頸部氣管食管溝內(nèi);8側(cè)(10.0%)行走在甲狀腺峽平面以上的氣管食管間溝內(nèi)，在甲狀腺峽平面以下離開該溝4.3～6.4 mm，之后又斜行入溝，其中右側(cè)6例、左側(cè)2例。在頸段發(fā)出喉外支和支配喉的喉支。有74側(cè)(92.5%)的喉支在入喉前分出前支(支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌)和后支(支配環(huán)杓后肌和甲杓肌)，2側(cè)(2.5%)分出4支入喉，4側(cè)(5%)沒有分支而直接入喉。

2.2 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈位置的關(guān)系 基本有5 種類型:①有41.2%(左 26.2%，右 15.0%)的喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及分支后方;②有21.2%(左 12.5%，右7.7%)的喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及分支前方;③有17.5%(左12.5%，右5.0%)的喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈分支相互交錯(cuò);④有11.2%(左 5.0%，右 6.2%)的喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈分支之間;⑤有8.7%(左5.0%，右2.5%)的甲狀腺下動(dòng)脈及其分支穿行于喉返神經(jīng)分支之間。

2.3 喉返神經(jīng)分支與甲狀軟骨下角的關(guān)系 在80側(cè)標(biāo)本中，有73側(cè)(91.2%)的喉返神經(jīng)喉支在入喉前距甲狀腺下角尖端(16.8±7.5)mm處分為前、后支，其喉外支多在甲狀軟骨下角平面以下10.1～70.5 mm處發(fā)出。喉支的前支在入喉處距甲狀軟骨下角尖端的距離為(7.5±3.5)mm、后支為(7.2±3.6)mm。前支入喉位置在甲狀軟骨下角的前下、后下和直接下方者分別有48、19、6側(cè);后支入喉位置在甲狀軟骨下角的前下、后下、直接下方這分別有21、43、9 側(cè)。

3 討論

3.1 喉返神經(jīng)頸段的走行及其分支 通常情況下，喉返神經(jīng)從迷走神經(jīng)分出后，沿氣管食管溝向上到達(dá)甲狀腺手術(shù)區(qū)，之后發(fā)出喉支和喉外支［2］。根據(jù)本觀察，喉返神經(jīng)的變異主要表現(xiàn)在其位置和分支。①位置:絕大多數(shù)喉返神經(jīng)在頸部均在氣管食管溝內(nèi)走行，有10.0%的喉返神經(jīng)在甲狀腺峽平面以下離開該溝4.3～6.4 mm，再斜行進(jìn)入溝內(nèi)。②分支:喉返神經(jīng)均于甲狀腺附近分出喉外支和喉支，有92.5%的喉支在入喉前分出前、后支;另有2.5%的喉支分4支入喉，5.0%無分支直接入喉。由于喉返神經(jīng)的位置及分支多有變異，故甲狀腺手術(shù)中除注意對(duì)喉返神經(jīng)主干注意保護(hù)外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)其分支的保護(hù)［3］。

3.2 喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系 過去認(rèn)為甲狀腺下動(dòng)脈是辨認(rèn)喉返神經(jīng)的固定標(biāo)志。但根據(jù)文獻(xiàn)［4］，甲狀腺下動(dòng)脈及分支與喉返神經(jīng)及分支的關(guān)系并非恒定。本觀察中我們發(fā)現(xiàn)，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及分支后方者占41.2%，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及分支前方者21.2%，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互交錯(cuò)者占17.5%，喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈分支之間者占11.2%，甲狀腺下動(dòng)脈及其分支穿行于喉返神經(jīng)的分支之間者占8.7%?？梢?，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系較復(fù)雜，且變異較為常見。這也是手術(shù)中誤傷喉返神經(jīng)的原因之一［5，6］。根據(jù)本解剖結(jié)果我們認(rèn)為，甲狀腺手術(shù)中，應(yīng)先在頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣顯露甲狀腺下動(dòng)脈，再運(yùn)用Simooms三角概念尋找喉返神經(jīng)。這與文獻(xiàn)［7］的觀點(diǎn)相同。

3.3 喉返神經(jīng)分支與甲狀軟骨下角的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，在80側(cè)標(biāo)本中，有73側(cè)(91.2%)的喉支入喉前在距離甲狀腺下角尖端(16.8±7.5)mm處分為前、后支，喉外支多在甲狀軟骨下角平面以下10.1～70.5 mm的范圍內(nèi)發(fā)出。喉支的前支和后支在入喉處距甲狀軟骨下角尖端的距離分別為(7.5±3.5)、(7.2±3.6)mm，入喉位置可在其前下、后下和直接下方;且喉返神經(jīng)與甲狀軟骨的解剖關(guān)系相對(duì)比較恒定，即便喉返神經(jīng)有變異，入喉位置仍在甲狀軟骨下角下方［7，8］。故我們認(rèn)為，甲狀軟骨下角作為辨認(rèn)喉返神經(jīng)的定位標(biāo)志比甲狀腺下動(dòng)脈更為可靠，這與文獻(xiàn)［9］觀點(diǎn)一致。

［1］趙俊，孫善全.甲狀腺手術(shù)區(qū)喉返神經(jīng)及其分支的應(yīng)用解剖研究［J］.中華外科雜志，2001，39(4):317-319.

［2］鐘世鎮(zhèn).臨床應(yīng)用解剖學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998:165.

［3］郭興，易德保，張偉.喉返神經(jīng)在頸部的應(yīng)用解剖［J］.解剖學(xué)研究，2006，28(3):222-224.

［4］冉建華，孫善全，趙俊，等.與頸部手術(shù)相關(guān)的喉返神經(jīng)的應(yīng)用解剖［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2003，21(5):460-463.

［5］劉連密，武林楓，劉冰，等.顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)574例［J］.中國(guó)普通外科雜志，2004，13(5):340-342.

［6］陳廷玉，扈清云，歐葉濤，等.喉返神經(jīng)及其分支與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系的應(yīng)用解剖［J］.解剖學(xué)研究，2005，27(2):139-140.

［7］張海添，陸云飛，廖清華，等.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)價(jià)值的Meta 分析［J］.中華普通外科雜志，2005，20(4):204-206.

［8］楊明智，龔捷音，阮寧，等.喉返神經(jīng)解剖在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究［J］.中國(guó)普通外科雜志，2007，16(11):1042-1043.

［9］呂新生，歐陽(yáng)植庭，丑虛白，等.喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)與甲狀軟骨下角的關(guān)系及其臨床意義［J］.中華外科雜志，1987，25(4):212.