楊志浩，周文天，俞益豐，龍愛華，曾 平

(1新鋼集團(tuán)中心醫(yī)院，江西新余338001;2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

LASEK是一種結(jié)合了準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(PRK)和LASIK優(yōu)點而減少了缺點的屈光手術(shù)方式，是近十幾年來治療近視的常用方法。但術(shù)中制作角膜上皮瓣時，常會遇到瓣游離或碎瓣的情況，只能將瓣完全去除。不過有關(guān)去上皮瓣LASEK矯正中低度近視的有效性及安全性尚無大宗病例的總結(jié)報告，我們對此進(jìn)行了觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年4月～2010年10月在江西新余新鋼集團(tuán)中心醫(yī)院接受手術(shù)治療的雙眼中低度近視患者80例，男38例，女42例;年齡18～40歲。術(shù)前雙眼等效球鏡為－1.00～6.00 D，術(shù)前角膜中央厚度為465～566 μm，最佳矯正視力0.8～1.2 。術(shù)前兩眼裸眼視力、屈光度、最佳矯正視力、眼前節(jié)、眼壓、眼位、淚液分泌試驗等相近。術(shù)前行淚道沖洗、三面鏡眼底檢查、角膜測厚、角膜地形圖及波前像差等檢查。

1.2 手術(shù)方法 所有患者先行一眼的標(biāo)準(zhǔn)LASEK，另一眼行去上皮瓣的LASEK;如先行標(biāo)準(zhǔn)LASEK的眼術(shù)中出現(xiàn)碎瓣或游離瓣，則改為去上皮瓣的LASEK，另一眼則行標(biāo)準(zhǔn)LASEK。術(shù)后5～7 d取出繃帶式拋棄性軟性角膜接觸鏡，角膜上皮存在地圖樣水腫小片時可適當(dāng)延遲24 h以上取鏡。0.3%氧氟沙星滴眼液滴眼，每日4次，連續(xù)2周;玻璃酸鈉滴眼液滴眼，每日4次，根據(jù)干眼情況適當(dāng)調(diào)整用量，連續(xù)應(yīng)用3～6個月;碘必殊滴眼液滴眼，每日4次，連續(xù)2周，以后每2～4周遞減1次，依據(jù)角膜上皮下渾濁(Haze)的發(fā)生發(fā)展、眼壓變化等及時調(diào)整應(yīng)用次數(shù)，共3～5個月。

1.3 術(shù)后觀察 術(shù)后第1、3、5、7天復(fù)查，之后每2周～1個月復(fù)查1次，隨訪6個月。觀察并記錄患者的主覺癥狀、術(shù)后角膜上皮修復(fù)時間、角膜上皮瓣狀況、結(jié)膜充血程度、視力，屈光、裂隙燈顯微鏡下觀察Haze情況，進(jìn)行角膜地形圖、眼壓、波前像差等檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

接受去上皮瓣LASEK及標(biāo)準(zhǔn)LASEK的眼均為80眼。

2.1 術(shù)眼疼痛 術(shù)后第1天，去上皮瓣LASEK眼疼痛為0、1、2、3 級(0 級:無疼痛感覺;1 級:輕微疼痛，但不影響正常生活;2級:疼痛比較明顯，但能忍受;3級:疼痛明顯，需口服止痛藥)者分別為0、34、45、1 眼，標(biāo)準(zhǔn) LASEK 眼疼痛為 0、1、2、3 級者分別為0、21、53、6 眼，兩術(shù)眼相比，P ＜0.05。

2.2 結(jié)膜充血 所有患者術(shù)后兩眼均有不同程度的眼結(jié)膜充血改變，兩術(shù)眼評分均＜2分(0分:無充血;1分:輕度充血;2分:中度充血;3分:重度充血;4分:重度充血伴結(jié)膜水腫)。

2.3 角膜上皮愈合時間 去上皮瓣LASEK眼角膜上皮愈合時間平均3.10 d，標(biāo)準(zhǔn)LASEK眼為3.68 d，兩者相比，P ＜0.05。

2.4 角膜上皮瓣狀態(tài) 標(biāo)準(zhǔn)LASEK眼中有65眼在術(shù)后按預(yù)期取繃帶式角膜接觸鏡，15例延期取鏡(主要原因為取鏡時發(fā)現(xiàn)角膜上皮小片狀不規(guī)則過度增生、地圖樣水腫、角膜上皮瓣皺褶。去上皮瓣LASEK眼腫76眼按預(yù)期取繃帶式角膜接觸鏡，4眼延期取鏡(主要原因為角膜上皮不規(guī)則地圖樣水腫或小月牙形片狀缺失)。

2.5 術(shù)后視力 術(shù)后1周及1、3、6個月，去上皮LASEK 眼的裸眼視力分別為 0.88±0.17、0.98±0.16、1.02±0.15、1.08±0.15，標(biāo)準(zhǔn) LASEK 眼分別為0.65± 0.14、0.82± 0.15、1.00± 0.22、1.05±0.20。兩者術(shù)后1周及1個月時的視力相比，P均＜0.05;術(shù)后3、6 個月時相比，P 均 ＞0.05。

2.6 術(shù)后Haze 術(shù)后1、3、6個月，去上皮 LASEK眼中出現(xiàn)0.5級以上Haze(0.5級:裂隙燈顯微鏡下仔細(xì)分辨能看出;1級:裂隙燈顯微鏡下容易看到，但不影響視力;2級:影響視力，不影響觀查虹膜紋理;3級:影響觀察虹膜紋理;4級:不能窺見虹膜紋理)的眼分別為9、5、3眼，標(biāo)準(zhǔn)LASEK眼腫分別為15、10、8 眼，兩者相比，P ＜0.05。

3 討論

LASEK的優(yōu)點主要表現(xiàn)在創(chuàng)建了激光切削后能立即覆蓋角膜基質(zhì)的完整角膜上皮瓣，抑制了PRK術(shù)后創(chuàng)面的愈合反應(yīng)，術(shù)后視力恢復(fù)較快而穩(wěn)定且眼痛較輕，適用于角膜較薄、小瞼裂、角膜嚴(yán)重新生血管化及長期配戴角膜接觸鏡的近視患者［1］;術(shù)中不需要角膜刀制瓣及負(fù)壓吸引，提高了手術(shù)的安全性［2］;LASEK術(shù)中如果發(fā)生角膜上皮瓣制作不理想，可立即轉(zhuǎn)換成較容易操作的PRK或等待角膜上皮愈合后短期內(nèi)再次手術(shù)。

隨著更多LASEK的開展，臨床工作者發(fā)現(xiàn)，將角膜上皮瓣去除的LASEK患者在視力預(yù)后、眼疼痛及Haze等方面優(yōu)于將瓣復(fù)位或保留上皮瓣的患者。本研究結(jié)果表明，與標(biāo)準(zhǔn) LASEK相比，去上皮瓣LASEK矯正中低度近視，術(shù)眼視力恢復(fù)好、上皮愈合快、術(shù)后眼痛輕、Haze發(fā)生率低、安全性高、預(yù)測性好。

去上皮瓣的LASEK手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)LASEK的手術(shù)方法起上皮瓣，然后通過類似白內(nèi)障手術(shù)環(huán)行撕囊的方法，去除上皮瓣，常規(guī)準(zhǔn)分子激光切削，術(shù)畢佩帶繃帶式隱形眼鏡。與傳統(tǒng)機(jī)械去上皮的PRK不同，采用角膜環(huán)鉆鉆切及乙醇松解上皮，去上皮的范圍更好控制，切削邊緣也更為垂直、銳利、規(guī)則，短時間內(nèi)能使暴露的切削面光滑平整，不致出現(xiàn)機(jī)械法PRK去上皮時經(jīng)常出現(xiàn)的上皮島殘留或過去除。與標(biāo)準(zhǔn)LASEK相比，去上皮瓣的LASEK，減少了乙醇對角膜上皮的毒性作用，重新從周邊由角膜緣干細(xì)胞移行生長而來的上皮修復(fù)快、光滑、均勻，術(shù)后刺激癥狀輕，視力恢復(fù)快，由角膜創(chuàng)傷修復(fù)產(chǎn)生的Hase也輕，有利于術(shù)后療效和穩(wěn)定性的維持。同時，去除了角膜上皮瓣，也就沒有了與角膜瓣有關(guān)的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，減少了由角膜瓣蒂及留瓣上皮生長不均勻所帶來的波前像差改變，提高了術(shù)眼的視力。

去上皮瓣LASEK拓寬了屈光手術(shù)的途徑，使術(shù)者有了更多的術(shù)式選擇，是準(zhǔn)分子激光近視矯正手術(shù)的很好補(bǔ)充。

［1］Bernhard G，Christoph W，Alexandra KD，et al.Vitality of epithelial cells after alcohol exposure during laser-assisted subepithelial keratectomy flap preparation［J］.J Cataract Refract Surg，2002，28(11):1841-1846.

［2］Kornilovsky IM.Clinical results after subepitheliaI photorefractive keratectomy(LASEK)［J］.J Refract Surg，2001，17(3):222-223.