王湘達(dá)，陳伯華，胡有谷

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東青島266003)

小兒腰椎間盤突出癥發(fā)病率較低，其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及手術(shù)治療方案與成人不同，且爭(zhēng)議較大。1997～2010年，本院共手術(shù)治療小兒腰椎間盤突出癥23例，療效較好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例中，男17例、女6例，年齡12～17歲，病程4～13個(gè)月。16例有明顯外傷史，7例無(wú)明顯誘因。L5～S1椎間盤突出15例，L4～5椎間盤突出 6 例，L4～5及 L5～ S1椎間盤突出 2例。臨床表現(xiàn)以腰痛或腿痛為主，疼痛劇烈，經(jīng)4～6周平臥對(duì)癥治療后多數(shù)無(wú)明顯緩解，或緩解后再次復(fù)發(fā)。X線片未見(jiàn)明顯突出椎間隙狹窄，未見(jiàn)椎體后緣骨化影;CT及MRI檢查均發(fā)現(xiàn)突出髓核壓迫硬膜或神經(jīng)根，椎體后緣鈣化13例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者取俯臥位于俯臥架上。取后正中入路，切口長(zhǎng)3～4cm。如術(shù)前判定椎間盤突出較大或已鈣化，則剝離兩側(cè)椎旁肌，行雙側(cè)椎板開窗;突出髓核小則行單側(cè)椎板開窗;兩節(jié)段突出則同時(shí)行受累節(jié)段開窗。充分顯示硬膜和神經(jīng)根，切除突出椎間盤髓核和突入椎管內(nèi)組織，沖洗椎間隙及椎管，置引流管1根。依次縫合切口各層。術(shù)后24 h拔管，進(jìn)行直腿抬高及腰背肌鍛煉。術(shù)后3周下地行走。

2 結(jié)果

本組行雙側(cè)椎板開窗減壓突出髓核摘除8例，單側(cè)椎板開窗減壓突出髓核摘除13例，兩節(jié)段椎板開窗減壓突出髓核摘除2例。術(shù)中13例可見(jiàn)纖維環(huán)連續(xù)完整，突出物堅(jiān)硬沒(méi)有彈性，與神經(jīng)根無(wú)明顯粘連，切開纖維環(huán)，取出破碎的髓核組織，骨刀鑿除鈣化組織;3例纖維環(huán)破裂，髓核游離進(jìn)入椎管，刺激神經(jīng)根水腫增粗;4例軟骨板破裂，與髓核及神經(jīng)根明顯粘連;3例纖維環(huán)不完全破裂。

本組術(shù)后隨訪13～38個(gè)月。根據(jù) Nakai標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu)(癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常生活與工作)18例，良(癥狀和體征基本消失，勞累時(shí)偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復(fù)正常生活與工作)4例，可(癥狀和體征明顯改善，有輕度腰痛或下肢不適)1例，差(癥狀和體征改善不明顯，不能從事正常生活與工作)0例。

3 討論

青少年期的椎間盤具有很強(qiáng)的抗壓性，一般不易發(fā)生椎間盤突出。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，青少年腰椎間盤尚未發(fā)生退變，外傷是其腰椎間盤突出的主要原因;有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，30% ～70%的患者有明顯外傷史;但也有學(xué)者觀察到青少年腰椎間盤突出癥患者已有椎間盤退變，在此基礎(chǔ)上的外傷更具有意義，這也與我們?cè)诨颊咦甸g盤所觀察到的顯微退變裂痕相符合［3，4］。從本組資料來(lái)看，青少年腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)為癥狀重、體征多但專有體征少。這可能與青少年疼痛敏感，脊柱活動(dòng)度大，突出物以單純機(jī)械壓迫為主而化學(xué)刺激少有關(guān)。

有學(xué)者認(rèn)為，青少年椎間盤髓核呈膠凍狀，水分較多，彈性較大，經(jīng)非手術(shù)治療髓核即可復(fù)位，如手術(shù)治療則創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此提倡以非手術(shù)治療為主。但也有學(xué)者認(rèn)為，青少年椎間盤尚未發(fā)生退行性變，多數(shù)患者軟骨終板破裂與局部骺環(huán)一起突入椎管內(nèi)，突出物內(nèi)常含有軟骨及骨的成分，由于突出物大小及其張力可塑性較小，因此提倡早期手術(shù)治療［2］。我們認(rèn)為，應(yīng)先采用非手術(shù)治療，如出現(xiàn)以下情況應(yīng)盡早手術(shù):①系統(tǒng)非手術(shù)治療4～6周，疼痛不能緩解，或緩解后又復(fù)發(fā)。這部分患者椎間盤突出組織可能不大，但往往是破裂型。②CT及MRI檢查證實(shí)椎間盤突出組織較大，可能引起腰椎管狹窄。③早期出現(xiàn)感覺(jué)、肌力、反射改變，保守治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。這部分患者可能是椎間盤突出早期破裂，機(jī)械壓迫及化學(xué)刺激較重。④脊柱異常僵硬、明顯側(cè)彎。本組23例行手術(shù)治療，優(yōu)良率達(dá)95.7%。

關(guān)于青少年腰椎間盤突出的手術(shù)方式，爭(zhēng)議較多。有學(xué)者建議盡可能少摘除椎間盤組織，只要達(dá)到神經(jīng)根減壓的目的就可以。而有學(xué)者［5］認(rèn)為應(yīng)徹底摘除退變的髓核和破裂的后部纖維環(huán)，盡可能保留內(nèi)部的纖維環(huán)(有利于椎間盤的再生，也有助于防止椎間盤突出的復(fù)發(fā))。對(duì)于中央型腰椎間盤突出癥，有報(bào)道采用側(cè)前方入路全椎板切除或半椎板切除術(shù)［6］。我們認(rèn)為此種術(shù)式雖然減壓徹底，但不同程度地?fù)p傷了關(guān)節(jié)突，影響了脊椎的穩(wěn)定性，創(chuàng)傷較大，且前外側(cè)入路對(duì)游離于后縱韌帶之后或硬膜后緣的椎間盤無(wú)法徹底摘除。采用雙側(cè)椎板開窗手術(shù)，不僅保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和棘突、棘間韌帶，同時(shí)可以良好地顯露椎管，將游離的髓核、破裂的纖維環(huán)完全摘除，更可以將突入椎管內(nèi)的骨骺組織一并切除，徹底解除對(duì)神經(jīng)根和硬膜的壓迫，避免出現(xiàn)腰椎管狹窄。

［1］Nakai O，Okawa A，Yanaura I.Long-term roenlgenograhic and functional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis［J］.J Bone Joint Surg Am，1991，73(8):1184-1191.

［2］Durham SR，Sun PP，Sutton LN.Surgical treated lumbar disc disease in the pediatric population［J］.J Neurosurg Spine，2000，92(1):1-6.

［3］王湘達(dá)，陳伯華，胡有谷.Ⅳ型膠原在椎間盤中的表達(dá)［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)，2005，4(2):34-36.

［4］趙廷寶，范清宇，劉曉乎，等.青少年型腰椎間盤突出癥的診斷與治療［J］.頸腰痛雜志，2001，22(3):190-192.

［5］栗景峰，沈洪興，趙杰，等.青少年腰椎間盤突出癥的診斷及治療［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，26(90):1053-1056.

［6］Keskil S，Seckin Z，AyberkG，et al.Imaging problems and clinical findings in adolescent lumbar discherniation:Aretrospective study［J］.Zentralbl Neurochir，2002，63(4):159-162.