董 華，左富山，劉青春

(萊西市人民醫(yī)院，山東萊西266600)

2007年5 月～2010年5月，我們采用 Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)手術(shù)治療移位的髖臼骨折35例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料:本組男32例，女3例;年齡26～62歲，平均35.4歲。均為高能量損傷，其中車禍傷33例，墜落傷2例。10例合并其他肢體骨折，8例合并閉合胸腹部損傷。

術(shù)前均行骨盆正位和Judet斜位X線平片及CT掃描。按照Judet和Letournel分型進行骨折分類，本組后壁骨折14例，后柱骨折1例，橫斷骨折7例，后柱伴后壁骨折2例，橫斷伴后壁骨折10例，T形骨折1例。伴有髖關(guān)節(jié)脫位者首先給予閉合復(fù)位，并行脛骨結(jié)節(jié)牽引。閉合無法復(fù)位者給予急癥手術(shù)切開復(fù)位并內(nèi)固定。受傷至手術(shù)時間0～19 d。

手術(shù)方法:采用標準的K-L入路。采取俯臥位或側(cè)臥位。術(shù)中保持髖關(guān)節(jié)伸直位，膝關(guān)節(jié)屈曲位。切口從髂后上棘的外下4～6cm開始，沿臀大肌纖維走行到大粗隆，再經(jīng)大粗隆沿股骨干軸線向下延長15～20cm。沿臀大肌纖維方向切開臀肌筋膜，沿股骨干軸線切開闊筋膜。鈍性分離并翻開臀大肌，切開大粗隆滑囊，在股方肌表面探查出坐骨神經(jīng)，加以保護。在大粗隆止點處切斷外旋小肌肉，注意保護股方肌。顯露坐骨大切跡和小切跡后，即可完整顯露髖臼后方。

對于有后柱骨折者，先復(fù)位并固定柱的骨折，再復(fù)位固定壁的骨折。對后壁骨折要注意邊緣壓縮骨折，對壓縮的關(guān)節(jié)面要撬起復(fù)位并植骨支撐。后壁骨折塊盡量先用拉力螺釘固定后再采用鋼板進行保護固定。均用鋼板內(nèi)固定，其中單鋼板固定14例，雙鋼板固定21例。

結(jié)果:手術(shù)均獲成功。術(shù)后X線平片示，本組解剖復(fù)位24例，復(fù)位良6例，復(fù)位差5例，復(fù)位滿意率85.7%。采用改良的Merle d＇Aubigné和Postel評分標準評價療效，本組優(yōu)20例，良11例，可3例，差1例，優(yōu)良率88.6%。本組無死亡病例，未發(fā)生感染。手術(shù)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)損傷2例，已恢復(fù)。無其他手術(shù)并發(fā)癥。

討論:髖臼骨折的手術(shù)治療比較復(fù)雜，常用的手術(shù)入路很多，直到目前對手術(shù)入路的選擇仍有很多爭論。K-L入路是常用入路，適用于髖臼后方骨折為主的患者。髖臼骨折分型是選擇手術(shù)入路的主要依據(jù)，其中后壁骨折、后柱骨折、后柱伴后壁骨折僅涉及髖臼的后柱，通過K-L入路可以得到良好的暴露和復(fù)位;在橫斷骨折、橫斷伴后壁骨折，大多數(shù)情況下可以通過K-L入路解決問題，但需要在術(shù)中使用螺釘復(fù)位技術(shù)或借助一些特殊的器械使前柱得到良好的復(fù)位;前柱無移位或僅有輕微移位的T型骨折患者，特別是合并后壁骨折者，也可以采用K-L入路入路進行手術(shù)。

坐骨神經(jīng)損傷是K-L入路手術(shù)中常見的并發(fā)癥。在經(jīng)K-L入路手術(shù)過程中要注意使髖關(guān)節(jié)保持伸直位，膝關(guān)節(jié)保持屈曲60°以上，以放松坐骨神經(jīng)，且術(shù)中時刻注意保護坐骨神經(jīng)。如果術(shù)前沒有坐骨神經(jīng)損傷癥狀，不必特意去解剖暴露坐骨神經(jīng);手術(shù)中切斷外旋肌群要距離其股骨止點約1.5cm，盡可能保護股方肌，盡量不再使股骨頭脫位，最大限度的保護股骨頭的血運供應(yīng);術(shù)中剝離坐骨大切跡時，要避免傷及臀上血管與神經(jīng);手術(shù)中注意輕柔操作，注意軟組織保護，縫合前對壞死的肌肉要進行清創(chuàng)，并結(jié)合吲哚美辛的應(yīng)用以預(yù)防異位骨化的發(fā)生。

本研究中我們采用K-L入路治療移位的髖臼骨折35例，獲得了滿意的骨折復(fù)位，療效優(yōu)良率達到88.6%。但這一入路也有其局限性，K-L入路手術(shù)不能對前柱骨折進行直接的復(fù)位和固定。