孫守勇，徐 龍

(棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院，山東棗莊277300)

距骨骨折多發(fā)部位為距骨頸骨折，其發(fā)生率占距骨骨折的50% ～60%、足踝關(guān)節(jié)損傷的1.6%。如治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，易導(dǎo)致距骨壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。2002年9月～2010年9月，我們對(duì)21例HawkinsⅡ～Ⅳ型距骨頸骨折脫位行經(jīng)內(nèi)踝截骨的內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料:21例距骨頸骨折脫位患者中，男16例，女5例;年齡15～64歲，平均37.5歲。左側(cè)8例，右側(cè)14例。致傷原因:墜落傷8例，車禍傷5例，其他8例。Hawkins分型Ⅱ型6例，Ⅲ型11例，Ⅳ型4例;合并其他部位骨折者14例，其中距骨頭骨折2例，踝關(guān)節(jié)骨折5例(包括內(nèi)踝、外踝、雙踝及三踝)，髕骨骨折4例，跟骨骨折3例;合并脛后血管神經(jīng)損傷3例，開(kāi)放性損傷12例。

手術(shù)方法:21例均在硬膜外麻醉下以經(jīng)內(nèi)踝截骨的內(nèi)側(cè)入路行骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

開(kāi)放性損傷者先徹底清創(chuàng)，合并血管神經(jīng)損傷者探查修復(fù)。根據(jù)骨折情況附加踝部的前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)、后側(cè)及前側(cè)等輔助切口，暴露骨折后，直視下并經(jīng)C臂X線透視確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，先以1、2枚細(xì)克氏針穿入固定，2枚直徑4.5 mm的Biofix可吸收拉力螺釘或松質(zhì)骨空心拉力螺釘固定。治療其他部位骨折。最后，完整修復(fù)損傷的關(guān)節(jié)囊和距骨周圍韌帶，骨折周圍皮膚缺損者，采用皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)或游離植皮修復(fù)。術(shù)后注意觀察局部血運(yùn)，用抗生素5～7 d，3周后拆線。膝下長(zhǎng)腿石膏、踝關(guān)節(jié)功能位外固定12周，不負(fù)重。12周后根據(jù)X線檢查情況逐漸負(fù)重。根據(jù)Hawkins療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］分為優(yōu)、良、可、差。

結(jié)果:術(shù)后隨訪9個(gè)月～8 a，本組優(yōu)4例、良8例、可6例、差3例，治療優(yōu)良率為52%。

討論:距骨頸骨折脫位為多關(guān)節(jié)面的損傷移位，傳統(tǒng)多采用踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)［2］，但因距骨自身解剖特點(diǎn)所致，常常在復(fù)位中無(wú)法保證三角支血管對(duì)距骨殘余的血運(yùn)供應(yīng)，而致距骨體壞死率、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增高［3］。根據(jù)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則，應(yīng)最大可能的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的精確對(duì)位，保護(hù)殘余血運(yùn)［4］。根據(jù)本組經(jīng)驗(yàn)和治療結(jié)果我們認(rèn)為，對(duì)于該類骨折經(jīng)內(nèi)側(cè)聯(lián)合內(nèi)踝截骨入路具有最大限度保護(hù)內(nèi)側(cè)支血供，骨折顯露、復(fù)位容易等優(yōu)點(diǎn)，且常可同時(shí)方便地顯露及處理踝部合并損傷，減少手術(shù)創(chuàng)傷。術(shù)中應(yīng)注意切口應(yīng)位于脛前、后肌腱之間，繼而通過(guò)內(nèi)踝階梯狀截骨加以延長(zhǎng)，將截下的內(nèi)踝連同三角韌帶的深層一同翻向遠(yuǎn)端。截骨時(shí)應(yīng)避開(kāi)距骨下端負(fù)重的關(guān)節(jié)面，采用預(yù)鉆孔再骨折復(fù)位固定的方法。顯露骨折斷端后，除骨折線外，不剝離周圍附著的軟組織。避免內(nèi)翻固定，必要時(shí)于取脛骨遠(yuǎn)干骺端松質(zhì)骨植骨。若需顯露距骨外側(cè)的骨折塊，可聯(lián)合用短的外側(cè)切口。

［1］Hawkins LG.Fractures of the neck and the talus［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(3):991.

［2］盧士璧譯.足與踝［M］.2版.沈陽(yáng):遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2004:469.

［3］方躍，宋炎成，楊天府，等.43例距骨頸骨折手術(shù)療效分析［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2005，13(16):1210.

［4］Schulze W，Richter J，Russe O，et al.Surgical treatment of talus fractures:a retrospective study of 80 cases followed for 1-15 years［J］.Acta Orthop Scand JT，2002，73(2):344-351.