福建衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院護理系 劉珍紅 龔海蓉 李冬秀

膀胱功能障礙是脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后最常見的并發(fā)癥，其中尿潴留，尿路感染和慢性腎功能衰竭對患者的生活質(zhì)量影響最大，甚至是引起截癱患者死亡的重要原因[1]。為此，積極發(fā)展對SCI后患者膀胱功能的康復(fù)護理，利用殘存功能使患者開始最大程度地自理，提高截癱患者的生活質(zhì)量，降低死亡率具有十分重要的意義。

1 SCI后膀胱功能的改變

排尿反射受大腦皮層高級中樞和脊髓低級排尿中樞的控制，同時受周圍神經(jīng)的支配，在脊柱第9胸椎以上各段骨折的脊髓損傷不會損傷排尿反射中樞，而形成上運動性神經(jīng)元損傷性膀胱。第9胸椎以下椎骨骨折可損傷T12-S2-4脊髓節(jié)段內(nèi)的排尿中樞，而形成下運動性神經(jīng)元損傷性膀胱。SCI患者有85%于傷后出現(xiàn)高張力、高反射的痙攣性膀胱。膀胱容量減少，殘余尿量增加，反射性尿失禁，出現(xiàn)膀胱貯尿及排尿雙重功能障礙。由于易并發(fā)尿路感染，加之膀胱內(nèi)壓增高引起尿液的膀胱—輸尿管返流，最終造成腎功能衰竭[2]。

2 SCI后膀胱功能障礙對患者的影響

2.1 尿路感染

SCI患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，稱之為尿管相關(guān)性尿路感染（catheter associated with urinary tract infections,CAUTI），是脊髓損傷的最常見并發(fā)癥，也是脊髓損傷患者死亡的主要原因之一。因此，積極重建膀胱功能，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生，是SCI康復(fù)治療的重要組成部分。脊髓損傷后膀胱功能障礙導(dǎo)致反復(fù)大量殘余尿形成，其內(nèi)積存大量的沉渣、脫落上皮細胞及細菌。另外，膀胱過度膨脹使膀胱壁變薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，加劇尿路感染的產(chǎn)生[3]。閆金玉等[4]研究發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱造成的膀胱輸尿管返流是造成泌尿系統(tǒng)感染的最危險因素。也有人提出不同的觀點，毛容秋[5]對 140例脊髓損傷的患者進行l(wèi)ogistic分析后發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷程度、尿管留置時間是脊髓損傷住院患者康復(fù)期尿路感染發(fā)生的獨立危險因素。維持適當?shù)陌螂兹萘?、低殘留和?guī)律的排空對泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防至關(guān)重要，若殘余尿量減少至100mL，能有效預(yù)防尿路感染發(fā)生[6]。

2.2 尿潴留

成人膀胱容量為350～500mL，正常最大容量可達800mL，每日尿量 1500～2000mL。膀胱內(nèi)積存大量尿液時，膀胱壁逼尿肌受到損害，排尿功能很難得到恢復(fù)。脊髓損傷早期，損傷平面之下處于休克狀態(tài)，S2-4以上的脊髓損傷致截癱病人，尿道外括約肌失去高級神經(jīng)的支配，不能自主放松，處于收縮緊閉狀態(tài)，因而出現(xiàn)尿潴留。S2-4及以下?lián)p傷的病人，神經(jīng)反射弧被阻斷，膀胱處于失神經(jīng)支配狀態(tài)，充盈感消失，逼尿肌過度伸張無力，致使尿潴留。長期的大量尿潴留亦可損害膀胱的感覺功能[7]。

2.3 尿失禁

脊髓損傷休克期后，由于損傷部位的不同，引起逼尿肌反射功能亢進、尿道外括約肌松弛以及逼尿肌—括約肌協(xié)同失調(diào)的一種或多種原因，可表現(xiàn)為真性壓力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和過度充盈性尿失禁[8]。護理時要采取綜合的護理措施，減輕或消除尿液滴漏，降低殘余尿量，建立自律性排尿。聯(lián)合應(yīng)用盆底肌電刺激，生物反饋、運動療法及行為干預(yù)對SCI后尿失禁具有顯著療效[9]。

2.4 腎積水

SCI可引起膀胱尿道神經(jīng)調(diào)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)功能性梗阻，膀胱內(nèi)壓升高，逼尿肌無抑制性收縮頻率和發(fā)生率增高，從而繼發(fā)腎積水，其典型表現(xiàn)為：梗阻→膀胱功能變化→上尿路功能變化→腎功能變化[10]。SCI并發(fā)腎積水可導(dǎo)致腎功能不全，最終引起患者死亡。由于在腎積水發(fā)病早期對腎功能的損害是可逆的。因此，腎積水的早期診斷和合理治療具有重要的臨床意義。預(yù)防和治療腎積水的首要原則是盡早開始定期進行尿流動力學(xué)檢查，采取有針對性的措施解決下尿路梗阻，保持膀胱低內(nèi)壓[11]。

2.5 泌尿結(jié)石

脊髓損傷后下尿路感染、逼尿肌—尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)等下尿路功能障礙、長期留置尿管和膀胱造瘺是泌尿系結(jié)石形成的高危因素。鈣代謝異常可能是誘發(fā)泌尿系結(jié)石的因素之一。既往文獻表明，脊髓損傷10年之內(nèi)，泌尿系結(jié)石的累積患病率達到25%，而膀胱結(jié)石發(fā)病率是腎結(jié)石發(fā)病率的4倍[12]。加強膀胱管理方式，加強護理，積極推行間歇導(dǎo)尿術(shù)，定期行泌尿系統(tǒng)檢查，能夠有效減少泌尿系結(jié)石發(fā)生率[13]。

3 SCI后膀胱功能的康復(fù)護理

3.1 康復(fù)護理的原則

康復(fù)護理最主要的原則是膀胱低壓儲尿、控尿和排尿，減少殘余尿量，最大程度恢復(fù)自理能力。其中膀胱低壓儲尿最為重要，可以采用留置導(dǎo)尿、間歇導(dǎo)尿、電刺激、直立床訓(xùn)練配合飲水計劃等方法。

3.2 康復(fù)護理的措施

3.2.1 留置導(dǎo)尿

臨床上絕大多數(shù)SCI患者早期主要是采取留置尿管引流尿液的方法進行排尿。但留置導(dǎo)尿易導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)的感染，因此宋雪娟[14]建議采用一次性無菌導(dǎo)尿包、Foley導(dǎo)尿管，嚴格無菌操作，用0.5%碘伏作為消毒潤滑劑，密閉式引流，0.25%氯霉素眼藥水向尿道口點滴等留置導(dǎo)尿新方法，可降低患者泌尿系感染發(fā)生率。鑒于長期留置導(dǎo)尿管容易引發(fā)多種并發(fā)癥，在英美等國家，強調(diào)脊髓損傷后48h后即可拔除尿管行間歇導(dǎo)尿。陳燕等[15]認為當患者模擬排尿逼尿時，能使測壓管液面上升 28cm以上時可以拔除尿管，實施間歇導(dǎo)尿。尿管測壓雖是一種動態(tài)測量患者膀胱功能的客觀簡易的方法，但尿管測壓反映的是膀胱逼尿肌和代償力量，如腹壓等對排尿的綜合壓力，當膀胱逼尿肌和括約肌不協(xié)調(diào)時，不能準確反映尿道內(nèi)括約肌舒張的情況，因此，尿管測壓作為拔管指證還需進一步積累相關(guān)資料[16]。

3.2.2 間歇性導(dǎo)尿

間歇性導(dǎo)尿（intermittent catheterization,IC）在脊髓損傷的早期和長期應(yīng)用中是較常用，較安全的膀胱管理方法[17]。當SCI病人病情穩(wěn)定并停止大量輸液后，應(yīng)及早進行IC治療，可以使膀胱間歇性擴張，有利于膀胱反射性收縮功能的恢復(fù)。IC包括兩類：無菌性間歇導(dǎo)尿(sterile intermittent catheterization，SIC)和清潔間歇自我導(dǎo)尿（clean intermittent self catheterization，CISC)，臨床應(yīng)用都顯示較低的泌尿系感染和較少并發(fā)癥，有助于維護膀胱順應(yīng)性，保護腎臟功能，對恢復(fù)膀胱自主性排尿起重要作用，而且IC的泌尿系感染率明顯低于留置導(dǎo)尿。CISC主要針對急性期過后膀胱功能恢復(fù)不理想，殘余尿量＞100mL的患者，它能使膀胱規(guī)律性定期充盈和排空，達到接近生理性的狀態(tài)，防止膀胱過度充盈和泌尿系感染。同時，經(jīng)培訓(xùn)后，患者和家屬導(dǎo)尿的無菌操作技術(shù)及泌尿系感染率和護士導(dǎo)尿效果無明顯差異[18]。因此CISC已成為神經(jīng)源性膀胱功能障礙治療的主要選擇[19]。但CISC要求以病人的膀胱安全容量（即膀胱內(nèi)壓力達到40cmH20）及殘余尿量來確定導(dǎo)尿的時間，因此正確選擇間歇導(dǎo)尿的時機頻率尤為重要[20]。為使每次導(dǎo)尿盡可能達到最大膀胱安全容量而減少導(dǎo)尿的頻率，高麗娟[21]建議選擇便攜式B超構(gòu)成的膀胱容量測定儀進行檢測，使導(dǎo)尿次數(shù)減少，防止膀胱過度膨脹，防止膀胱的肌源性損害，幫助膀胱建立自主性排尿節(jié)律。

3.2.3 電刺激

1976年，英國的Brindley在動物研究成功的基礎(chǔ)上成功地將Brindley骶神經(jīng)前根刺激器應(yīng)用于人體，依靠電刺激S2-4前根及膀胱順應(yīng)性提高，85%以上的患者可以獲得自主控制性排尿，有效根除尿失禁，殘余尿量均有明顯減少，同時也解除了膀胱的高張狀態(tài)，提高了膀胱的順應(yīng)性，使尿液逆流得以根除，患者術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染顯著降低。目前，Brindley不能進行選擇性刺激，膀胱逼尿肌和尿道括約肌同時收縮后的排尿是不正常的。同時，由于有效的電刺激參數(shù)和各種評價治療效果的試驗尚無標準化，合適的電刺激部位也有待進一步去發(fā)掘印證，其長期治療的隨訪結(jié)果以及后期有哪些并發(fā)癥也無系統(tǒng)的報道分析。電極是否一定要植入、表面電極的數(shù)量是否足夠等，使電刺激治療的方法還有待進一步的改進[22]。

3.2.4 直立床訓(xùn)練

直立床是根據(jù)患者軀體、肢體的控制和承受能力在00～900內(nèi)隨意調(diào)節(jié)站立角度，使患者逐漸適應(yīng)由臥位到直立位的體位變化。一般術(shù)后2周左右就可以進行直立床訓(xùn)練。直立床訓(xùn)練對改善脊髓損傷患者膀胱排尿功能和防治泌尿系統(tǒng)感染有明顯的治療作用，可能是因為：①站立有利于尿液由腎臟經(jīng)輸尿管向膀胱引流，預(yù)防尿液逆流。②站立時配合腹式呼吸訓(xùn)練有利于改善內(nèi)臟包括膀胱的血液循環(huán)。③站立有助于緩解尿道括約肌的攣縮。④站立可以增加各種深淺感覺包括植物性感覺的輸入，有助于重建排尿反射機制。⑤站立訓(xùn)練增強患者康復(fù)的信心[23]。

3.2.5 飲水計劃

實施 IC時要嚴格控制用水量，以定時排尿。每日＜2000mL，避免使用利尿飲品，早、中、晚各飲400mL(包括飲食水分、中藥、飲料)，兩餐之間飲水200mL，要求均勻攝水 125mL/h。避免短時間大量飲水。20:00-6:00不飲水。艾艷[24]根據(jù)香港醫(yī)管局新界東聯(lián)網(wǎng)大埔醫(yī)院飲水計劃表，結(jié)合內(nèi)地飲水飲食習(xí)慣修改后，要求患者晨起至20:00每隔2h飲水 200～250mL，飲用時應(yīng)在半小時內(nèi)緩慢飲入。通過制訂飲水計劃并督促患者自己記錄出入量，能有效地讓患者參與膀胱功能訓(xùn)練，提高患者的積極性，并能有效控制尿量，保持膀胱接近正常的舒縮狀態(tài)，防止尿量過多或過少，有利于膀胱功能的恢復(fù)。

3.2.6 其他

恥骨上扣擊排尿和Crede手法排尿由于不安全的原因已經(jīng)在很大程度上被廢棄。視覺生物反饋訓(xùn)練法、容量感覺訓(xùn)練法等是一種心理—生理治療新模式，能夠調(diào)動患者的主觀能動性[25]。還可以運用外科手術(shù)在患者身上建立“皮膚—脊髓中樞—膀胱”、“膝腱—脊髓中樞—膀胱人工反射弧”等經(jīng)神經(jīng)途徑建立的新反射弧，通過體神經(jīng)發(fā)出的沖動可以引起自主神經(jīng)所支配的器官產(chǎn)生相應(yīng)的功能，從而使膀胱功能得到重建[26]。同時根據(jù)尿動力學(xué)結(jié)果顯示，有選擇地配合使用各種輔助方法，尋找其他扳機點（扣擊恥骨上區(qū)、摩擦大腿內(nèi)側(cè)），促使出現(xiàn)自發(fā)性排尿反射[27]。

4 展望

SCI患者的膀胱管理是減少患者尿路感染、保持泌尿器官形態(tài)和功能的重要環(huán)節(jié)。對脊髓損傷后膀胱功能的康復(fù)護理有不同的方法，但哪種方法是最佳目前還尚未確定；患者共同關(guān)心的是對神經(jīng)性膀胱的治療方案及其生活類型，采取綜合的康復(fù)治療方法和各種正確的康復(fù)護理更有利于脊髓損傷后膀胱功能的恢復(fù)，使病人減輕痛苦，最終具備盡可能多的生活自理能力，盡早地回歸家庭，回歸社會。

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