邢榮春，鄭 軍，肖建華

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003)

Child-Pugh分級(jí)是目前肝功能評(píng)估最常用的方法之一，尤其在評(píng)估肝硬化患者肝功能方面有著重要作用，但也逐漸暴露其局限性。隨著對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐的進(jìn)一步探索，人們不斷尋找新的、更準(zhǔn)確的方法來(lái)指導(dǎo)臨床應(yīng)用。Child-Pugh分級(jí)也逐漸克服其在肝功能損害及肝功能儲(chǔ)備方面評(píng)分范圍窄、主觀因素強(qiáng)、評(píng)估指標(biāo)少、敏感性低等缺陷［1，2］，在臨床應(yīng)用過(guò)程中不斷得到發(fā)展和完善，逐漸傾向于聯(lián)合其他指標(biāo)綜合評(píng)估。

1 Child-Pugh分級(jí)的提出和發(fā)展

1964 年Child與Turcotte共同提出Child-Turcotte分級(jí)，由于其中“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)”一項(xiàng)有很強(qiáng)的主觀性，對(duì)肝功能評(píng)價(jià)不夠準(zhǔn)確。幾年后，Pugh在原Child-Turcotte分級(jí)的基礎(chǔ)上提出了 Child-Turcotte-Pugh分級(jí)，又稱 Child-Pugh分級(jí)或CTP分級(jí)，其中用“凝血酶原時(shí)間(PT)”代替“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)”，主要內(nèi)容包括:白蛋白(合成功能)、血清總膽紅素(排泄功能)、腹水(門靜脈高壓)、肝性腦病(門體分流)、PT(合成功能)。將每項(xiàng)變量評(píng)1～3分，5項(xiàng)分值相加，根據(jù)患者總積分值可將肝功能分為A(5～6分)、B(7～9分)、C(10～15分)三個(gè)等級(jí)，總分越多則病情越重。近年來(lái)，我國(guó)有學(xué)者建議加入“凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值”一項(xiàng)，以提高肝功能評(píng)估的準(zhǔn)確性［3］。

2 Child-Pugh分級(jí)的局限性及臨床應(yīng)用的發(fā)展

目前，Child-Pugh分級(jí)由于計(jì)算簡(jiǎn)單、數(shù)據(jù)收集容易、指標(biāo)代表性較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，仍是臨床肝功能評(píng)估的常用方法。然而，Child-Pugh 分級(jí)仍存在諸多局限性［1，2］:①Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分僅能將患者分為A、B、C級(jí)，取值也僅5～15分，評(píng)分缺乏連續(xù)性且具有明顯的穹頂效應(yīng);②難以對(duì)腹水與肝性腦病作出客觀準(zhǔn)確的分級(jí)，主觀性強(qiáng)、敏感性較差;③客觀性指標(biāo)白蛋白、PT在實(shí)驗(yàn)室之間可能由于檢測(cè)方法與試劑的差別而不同，缺乏可比性。

Triantos等［4］回顧性分析1 243例肝硬化患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級(jí)對(duì)預(yù)測(cè)肝硬化患者中長(zhǎng)期生存情況具有顯著效果。此后Reszeja-Wyszomirska等［5］回顧性分析48例肝硬化患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級(jí)聯(lián)合肌酐(CTP-Cr)能夠有效地預(yù)測(cè)原位肝移植(OLT)術(shù)后患者的早期病死率。Gitto等［6］進(jìn)一步回顧性分析284例肝硬化患者臨床資料后發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh分級(jí)聯(lián)合血清鈉和腎功能(CTP-SRF)能夠顯著提高Child-Pugh分級(jí)評(píng)分的準(zhǔn)確性。CTP-SRF尤其對(duì)在標(biāo)準(zhǔn)的Child-Pugh分級(jí)和終末期肝病模型中評(píng)分較低的器官移植患者評(píng)分有改進(jìn)意義。

3 Child-Pugh分級(jí)在肝功能評(píng)估和肝癌分期系統(tǒng)中的應(yīng)用

3.1 CLIP分期 CLIP分期是1998年由意大利肝癌協(xié)作組總結(jié)435例肝細(xì)胞癌預(yù)后，將Child-Pugh分級(jí)聯(lián)合治療前甲胎蛋白(AFP)水平、門靜脈癌栓及腫瘤形態(tài)特征四項(xiàng)指標(biāo)綜合記分的一種評(píng)分系統(tǒng)。趙鵬等［7］發(fā)現(xiàn)CLIP評(píng)分系統(tǒng)由于兼顧了腫瘤及肝功能兩方面因素，在預(yù)測(cè)TACE術(shù)后發(fā)生急性肝損傷方面顯示出其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是評(píng)價(jià)TACE術(shù)后發(fā)生急性肝損傷及肝功能衰竭的有效手段。最近Chen等［8］也認(rèn)為CLIP分期系統(tǒng)是一種最適合已接受了化療和支持療法的肝癌患者的分期系統(tǒng)。

3.2 中國(guó)聯(lián)合記分(CIS)分期 CIS分期是我國(guó)學(xué)者張百紅等［9］對(duì)166例中晚期原發(fā)性肝癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，在Child-Pugh分級(jí)的基礎(chǔ)上提出的。該分期容易計(jì)算，由TNM分期、Child-Pugh分級(jí)和AFP聯(lián)合構(gòu)成。運(yùn)用內(nèi)部交叉效度已證實(shí)CIS分期對(duì)中晚期肝癌患者有較好的預(yù)后分層能力。

3.3 日本綜合分期(JIS) JIS評(píng)分將Child-Pugh分級(jí)與TNM分期相結(jié)合，被認(rèn)為是一種比CLIP評(píng)分系統(tǒng)更好的肝細(xì)胞癌預(yù)后分期系統(tǒng)，尤其在對(duì)早期肝細(xì)胞癌的分期方面更有優(yōu)勢(shì)。Yen等［10］回顧性分析3 764例肝細(xì)胞癌患者的臨床資料，并與其他分期系統(tǒng)比較，認(rèn)為JIS評(píng)分聯(lián)合AFP可能更能提高肝癌分期的準(zhǔn)確性。

3.4 TTV-CTP-AFP分期系統(tǒng)［11］TTV-CTP-AFP又稱臺(tái)北評(píng)分系統(tǒng)，是Hsu等對(duì)2 030例肝細(xì)胞癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，綜合Child-Pugh分級(jí)、腫瘤體積和AFP等因素而創(chuàng)建的一個(gè)新的肝癌評(píng)分系統(tǒng)。本研究同時(shí)比較了CLIP、JIS等4種肝癌評(píng)分系統(tǒng)，認(rèn)為TTV-CTP-AFP在臨床上對(duì)肝細(xì)胞癌患者進(jìn)行評(píng)分更易操作，更有預(yù)測(cè)性。

3.5 Ditan分級(jí)［12］張珂等以吲哚氰綠試驗(yàn)和血栓彈力圖(TEG)補(bǔ)充Child-Pugh分級(jí)形成了新的肝儲(chǔ)備評(píng)分系統(tǒng)(Ditan分級(jí))，并對(duì)91例肝硬化門靜脈高壓癥接受聯(lián)合斷流術(shù)的病例，分別于術(shù)前和術(shù)后以Child-Pugh分級(jí)與Ditan評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肝儲(chǔ)備功能，發(fā)現(xiàn)Ditan分級(jí)系統(tǒng)較Child-Pugh評(píng)分能夠更全面評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥患者圍手術(shù)期肝儲(chǔ)備功能。

4 Child-Pugh分級(jí)聯(lián)合其他肝功能評(píng)估方法在肝癌、肝硬化患者手術(shù)指導(dǎo)方面的應(yīng)用

過(guò)去認(rèn)為，肝功能Child-Pugh A級(jí)的患者能耐受高達(dá)50%的肝實(shí)質(zhì)切除量，而Child-Pugh B級(jí)的患者能耐受25%的肝切除量，Child-Pugh C級(jí)是肝切除的絕對(duì)禁忌證。

近年來(lái)，國(guó)外許多肝臟外科中心多在Child-Pugh分級(jí)的前提下，根據(jù)靛氰綠15 min潴留率 (ICG-R15)的結(jié)果決定安全切除的肝臟組織量。一般認(rèn)為，Child-Pugh A級(jí)患者ICG-R15＜10%時(shí)可行肝三葉切除或半肝切除;10% ～19%時(shí)可行左半肝切除或右肝一葉切除;20%～29%時(shí)可行肝段切除;30% ～39%時(shí)可行限制性肝切除;≥40%時(shí)僅可行剜除術(shù)。

2011 年中國(guó)學(xué)者在參閱了蘇黎世大學(xué)肝硬化肝臟切除安全限量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和日本東京大學(xué)肝臟切除安全限量的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)后達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為對(duì)于Child-Pugh A級(jí)肝硬化患者，ICG-R15＜10%時(shí)，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積(SLV)的40%;10% ～20%時(shí)，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于SLV的60%;21%～30%時(shí)，預(yù)留肝臟功能性體積須不小于SLV的80%;31% ～40%時(shí)，只能行限量肝切除;＞40%或Child-Pugh B級(jí)時(shí)，只能行腫瘤剜除術(shù)［3］。可見(jiàn)Child-Pugh分級(jí)對(duì)肝臟手術(shù)基礎(chǔ)、核心的指導(dǎo)作用從未改變。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

Child-Pugh分級(jí)是一條始終貫穿于肝臟疾病評(píng)估和診治的基本主線之一。近年來(lái)，在Child-Pugh分級(jí)基礎(chǔ)上的臨床研究更加深入［13］，將聯(lián)合更多相關(guān)因素以準(zhǔn)確、全面、綜合地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，或聯(lián)合某些特異性指標(biāo)以具體、個(gè)性化、有針對(duì)性地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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