劉 波，谷天祥，房 勤

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，沈陽110001)

慢性腎功能不全已經被公認為心臟手術的危險因素，冠狀動脈粥樣硬化患者常合并有腎功能不全，術前腎功能不全被認為是冠狀動脈旁路移植術早期預后的獨立危險因素，無論是透析依賴性腎功能不全還是非透析依賴性腎功能不全均是如此［1，2］。體外循環(huán)被認為是冠狀動脈旁路移植術后加重腎功能不全的主要原因［3］，因此，本院收治的冠心病患者首選非體外不停跳冠狀動脈旁路移植術(OPCABG)，對伴有腎功能不全的患者更是以OPCABG為首選。本文收集整理了我院完成的輕度腎功能不全OPCABG患者的資料，以同期腎功能正常的OPCABG患者為對照組，分析輕度腎功能不全對OPCABG患者早期療效的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年9月～2011年3月我院行OPCABG患者的臨床資料。利用Cockcroft-Gault公式［4］計算肌酐清除率。將術前肌酐矯正清除率在60～89 ml/(min·1.73 m2)分為輕度腎功能不全組(n=50)，選取同期腎功能正常者為對照組即腎功能正常組(n=52)。

1.2 手術方法及術后監(jiān)護 全部病例采用正中開胸、OPCABG術式，無術中改為體外循環(huán)病例。急診手術2例，選擇急診手術的指征是:嚴重冠狀動脈病變伴有反復的心絞痛發(fā)作，或急性心肌梗死繼發(fā)心源性休克。術中常規(guī)使用心臟固定器固定靶血管;冠狀動脈切開后，置入冠狀動脈分流栓進行遠端吻合。移植血管常規(guī)選用左胸廓內動脈和大隱靜脈。術后常規(guī)給予機械通氣與心電監(jiān)護;圍術期出現(xiàn)藥物無法控制的血流動力學不穩(wěn)定時應用主動脈球囊反搏輔助(IABP);術中常規(guī)使用自體血回輸，減少庫血輸注;當術后出現(xiàn)尿量減少，排除有效循環(huán)容量不足、低心排后，給予持續(xù)應用呋塞米。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗，以P≤0.05為有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、合并高血壓、左心室射血分數(shù)和血管病變等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均 ＞0.05);輕度腎功能不全組女性比例(34%)、術前1個月以內急性心肌梗死發(fā)生率(32%)高于腎功能正常組(15.4%、15.4%)，P 均＜0.05。

2.2 手術情況 輕度腎功能不全組患者術中輸血量為(890±115.8)ml，腎功能正常組為(847±100.7)ml，P ＜0.05;兩組間橋血管數(shù)、乳內動脈橋比例、手術時間、二次開胸止血率比較差異無統(tǒng)計學意義(P 均 ＞0.05)。

2.3 術后數(shù)據(jù)及并發(fā)癥 IABP使用率、呼吸機使用時間、ICU停留時間、住院時間、術后嚴重并發(fā)癥(腎功能不全透析、神經系統(tǒng)并發(fā)癥、肺內感染等)及病死率兩組比較均無統(tǒng)計學差異(P均＞0.05)。

3 討論

肌酐清除率是判定腎功能不全的敏感指標［5］，本組選取輕度腎功能不全和腎功能正常的患者作為觀察對象，收集兩組患者圍術期臨床資料，比較病死率等指標，觀察輕度腎功能不全對OPCABG近期療效的影響。本研究一般資料比較顯示，輕度腎功能不全組患者女性比例與術前1個月以內急性心肌梗死發(fā)生率明顯高于腎功能正常組。

合并慢性腎功能不全患者是心血管事件的“極度高危人群”，行OPCABG后并發(fā)癥、腎功能衰竭和死亡的發(fā)生率都高于不合并腎功能不全OPCABG患者［6］。然而本組病例中兩組的院內病死率比較無明顯差異，這與國外相關文獻報道不一致。我們認為，圍術期積極控制肌酐水平，根據(jù)肌酐清除率水平及時調整用藥，術前完善各項術前準備，加強術中及術后管理，可以減少死亡。另外，可能與本組病例較少相關，隨著大宗樣本病例的收集，輕度危險組患者的院內病死率可能與腎功能正常組有明顯的差異。本組病例中，輕度腎功能不全組輸血量高于腎功能正常組，這與文獻報道一致［7］?？紤]其原因:一方面由于腎功能不全患者術前多合并有血紅蛋白偏低，甚至輕—中度貧血，另一方面腎功能不全患者多存在血小板功能異常，具有出血傾向。兩組患者中并未出現(xiàn)少尿、無尿等嚴重腎功能不全的臨床表現(xiàn)，另外，術中積極使用自體血回輸?shù)仍O備，減少術后引流，進而減少庫血的使用。術后嚴格控制輸血量，即使貧血嚴重需要輸注庫血時，也應使用近期的新鮮的血液制品，減少庫血中炎性介質的產生，也有利于術后腎功能不全的改善。

Tabata等［7］報道，腎功能不全患者與腎功能正常者的OPCABG早期療效相當，這與本文結果一致。我們認為輕度的腎功能不全在經過積極的治療，完善的圍術期準備，精心的術中及術后處理后可以改善手術療效。Kinoshita等［8］報道，OPCABG可以減少術前腎功能不全患者的近期病死率，腎功能不全是影響OPCABG患者遠期療效的獨立影響因素，但該組病例并未對腎功能不全程度進行分組，并未明確輕度腎功能不全對遠期療效的影響。筆者認為輕度腎功能不全可以影響OPCABG患者的遠期療效，但是，對該類患者的近期療效影響不大，通過早期發(fā)現(xiàn)早期治療，積極行手術準備，改善患者的生存質量，提高近期存活率。

總之，輕度腎功能不全對OPCABG手術及術后早期療效無不良影響，該類患者經過早期發(fā)現(xiàn)早期治療，完善術前準備，精心的術中及術后處理，可以安全有效地實施OPCABG手術。

［1］Hemmelgarn BR，Southern D，Culleton BF，et al.Survival after coronary revascularization among patients with kidney disease［J］.Circulation，2004，110(14):1890-1895.

［2］Zimmet AD，Almeida A，Goldstein J，et al.The outcome of cardiac surgery in dialysis-dependent patients［J］.Heart Lung Circ，2005，14(3):187-190.

［3］Stallwood MI，Grayson AD，Mills K，et al.Acute renal failure in coronary artery bypass surgery:independent effect of cardiopulmonary bypass［J］.Ann Thorac Surg，2004，77(3):968-972.

［4］Cockfroft DW，Gault MH.Prediction of creatinine clearance from serum creatinine［J］.Nephron，1976，16(1):31-41.

［5］Zakeri R，F(xiàn)reemantle N，Barnett V，et al.Relation between mild renal dysfunction and outcomes after coronary artery bypass grafting［J］.Circulation，2005，112(9 Suppl):1270-1275.

［6］Howell NJ，Keogh BE，Bonser RS，et al.Mild renal dysfunction predicts in-hospital mortality and post-discharge survival following cardiac surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(2):390-395.

［7］Tabata M，Takanashi S，F(xiàn)ukui T，et al.Off-pump coronary artery bypass grafting in patients with renal dysfunction［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(6):2044-2049.

［8］Kinoshita T，Asai T，Murakami Y，et al.Preoperative renal dysfunction and mortality after off-pump coronary artery bypass grafting in Japanese［J］.Circulation Journal，2010，74(9):1866-1872.