鄭輝宇，鄭海燕，龐鳳蘭，劉海娟，魯鳳春

(1承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000;2寬城滿(mǎn)族自治縣醫(yī)院;3承德市婦幼保健院)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管切開(kāi)或氣管插管行機(jī)械通氣治療48 h后或拔管48 h以?xún)?nèi)發(fā)生的肺部感染，隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，VAP為最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。采取切實(shí)有效的預(yù)防措施是預(yù)防VAP發(fā)病的關(guān)鍵，我院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)對(duì)機(jī)械通氣患者試用纖維支氣管鏡吸痰，與應(yīng)用一次性無(wú)菌吸痰管常規(guī)吸痰在預(yù)防VAP方面進(jìn)行效果對(duì)比，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料:我院ICU 2009年6月～2010年11月收治的呼吸衰竭行機(jī)械通氣的患者120例，分別有重型顱腦損傷、中毒、慢性阻塞性肺病、膿毒血癥、心肺復(fù)蘇后等，其中氣管插管84例、氣管切開(kāi)36例。納入標(biāo)準(zhǔn):氣管切開(kāi)或氣管插管行機(jī)械通氣超過(guò)48 h，并且氣管切開(kāi)或氣管插管前未發(fā)生肺部感染。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象隨機(jī)分為2組:實(shí)驗(yàn)組入選病例54例，其中男48例、女6例，慢性阻塞性肺病25例、膿毒血癥7例、中毒5例、重型顱腦損傷15、心肺復(fù)蘇2例。對(duì)照組入選病例66例，其中男48例、女18例，慢性阻塞性肺病28例、膿毒血癥10例、中毒8例、重型顱腦損傷15例、心肺復(fù)蘇5例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法:所有病例在積極進(jìn)行抗感染、祛痰、糾正電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療的同時(shí)，連續(xù)監(jiān)護(hù)心電、血壓、指氧飽和度的變化。根據(jù)患者煩躁程度不同給1%丙泊酚鎮(zhèn)靜，每天做血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢查1次，每2 d查血常規(guī)1次。此后根據(jù)患者通氣狀況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、患者X線(xiàn)胸片等調(diào)整呼吸機(jī)模式和參數(shù)逐步降低壓力支持，直至停用呼吸機(jī)。實(shí)驗(yàn)組在綜合治療的基礎(chǔ)上由技術(shù)嫻熟的醫(yī)師給纖維支氣管鏡吸痰，每天早晚各1次，每次吸痰前后給100%純氧5～10 min保證血氧飽和度在90%以上以減少操作中及術(shù)后恢復(fù)期嚴(yán)重心律失常的發(fā)生，直至氣道內(nèi)痰痂及分泌物吸凈，氣道暢通。對(duì)照組也在綜合治療的基礎(chǔ)上給予普通一次性吸痰管按需吸痰。應(yīng)用SPSS17.0軟件包對(duì)所得結(jié)果進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》草案:①機(jī)械通氣48 h以上，X線(xiàn)胸片顯示肺部進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶;②發(fā)熱，體溫37.5℃以上;③外周血白細(xì)胞增高;④氣道分泌物增多或出現(xiàn)膿性分泌物;⑤病原學(xué)監(jiān)測(cè)有新的感染。

結(jié)果:實(shí)驗(yàn)組發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎20例(38%)、脫機(jī)時(shí)間(25.42±8.62)d、ICU 住院時(shí)間(18.35±6.98)d、機(jī)械通氣后住院時(shí)間(36.5±11.34)d，對(duì)照組分別為 34 例(51%)、(37.21±9.49)d、(29.45±8.62)d 和(51.63±13.54)d，P 均 ＜0.05。

討論:及時(shí)有效的吸痰是保持呼吸道通暢，進(jìn)行有效通氣，減少VAP的有效措施，按需有效吸痰對(duì)感染的預(yù)防和順利撤機(jī)是十分必要的。與使用普通吸痰管吸痰比較，纖維支氣管鏡吸痰的優(yōu)點(diǎn)是:①它可直視支氣管黏膜水腫、出血、糜爛以及痰液情況，同時(shí)纖維支氣管鏡可達(dá)葉段支氣管，視野清晰，能根據(jù)病變情況到達(dá)指定位置，肺泡灌洗能有效清除呼吸道和肺泡內(nèi)滯留的物質(zhì)緩解氣道梗阻，減輕氣道阻力，特別有痰痂形成肺不張時(shí)，纖維支氣管鏡灌洗后有立竿見(jiàn)影的效果;②纖維支氣管鏡吸痰可刺激患者的咳嗽反射有利于氣道分泌物的排除，解除呼吸道梗阻改善通氣，利于增強(qiáng)和恢復(fù)自主呼吸功能和控制感染;③使用支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗后減少了應(yīng)用普通吸痰管吸痰的次數(shù)和呼吸機(jī)離斷的次數(shù)，間接地減少了病原菌通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入下呼吸道及飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn);④使用纖維支氣管鏡吸痰留取的下呼吸道痰菌培養(yǎng)結(jié)果特異性高達(dá)80% ～100%，敏感性達(dá)70%～90%明顯高于普通吸痰管吸痰的準(zhǔn)確性，可為抗菌素的使用提供較準(zhǔn)確的依據(jù);⑤纖維支氣管鏡本身充分消毒，操作過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作不增加肺部感染。本研究患者中實(shí)驗(yàn)組選用纖維支氣管鏡吸痰，對(duì)照組使用普通吸痰管吸痰，實(shí)驗(yàn)組發(fā)生VAP例數(shù)、脫機(jī)時(shí)間、ICU住院時(shí)間及機(jī)械通氣后住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)于機(jī)械通氣的患者使用纖維支氣管鏡吸痰能有效清除呼吸道和肺泡內(nèi)物質(zhì)，刺激患者的咳嗽反射，改善通氣，解除呼吸道梗阻，增強(qiáng)和恢復(fù)自主呼吸功能，減少使用普通吸痰管吸痰次數(shù)及呼吸機(jī)管路的離斷次數(shù)間接減少病原菌通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)入下呼吸道以及飛沫傳播的風(fēng)險(xiǎn)，從而預(yù)防VAP發(fā)生，使患者使用呼吸機(jī)時(shí)間減少，ICU住院時(shí)間減少，撤機(jī)后住院時(shí)間減少，減少患者痛苦和住院費(fèi)用，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其與普通吸痰管吸痰相比安全有效，技術(shù)先進(jìn)，值得推廣。