黎鋒云 周文榮

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安 330800）

后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)33例體會(huì)

黎鋒云 周文榮

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安 330800）

目的：探討后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫的方法、療效與處理要點(diǎn)。方法：33例腎囊腫患者均在全麻下行后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)。結(jié)果：33例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均80 min；術(shù)中出血量20～100 mL，平均40 mL；術(shù)后住院天數(shù)4～8 d，平均5 d；無嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪5個(gè)月以上未見復(fù)發(fā)。結(jié)論：后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效佳，是腎囊腫的首選治療方法。

腎囊腫；后腹腔鏡；減壓術(shù)

單純性腎囊腫是泌尿外科常見疾病，90%以上為良性病變，以往治療多用開放手術(shù)和經(jīng)皮穿刺囊內(nèi)注射無水酒精的方法。開放手術(shù)治療效果可靠，但創(chuàng)傷大，患者康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。我院自2006年7月～2010年4月采用后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)治療單純性腎囊腫33例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組33例，男性14例，女性19例；年齡25～57歲，平均36歲；其中單發(fā)性腎囊腫27例，多發(fā)性腎囊腫6例；左側(cè)20例，右側(cè)13例；位于腎上極16例，下極14例，中部3例；位于腎臟腹側(cè)面10例，位于腎臟背側(cè)面23例；囊腫大小為4 cm×5 cm～8 cm×9 cm；病程2個(gè)月～10年。其中23例有不同程度患側(cè)腰腹部脹痛不適，10例于體檢時(shí)B超檢查發(fā)現(xiàn)。全部患者術(shù)前均常規(guī)行靜脈腎盂造影檢查確定囊腫與集合系統(tǒng)不相通，CT檢查排除囊性癌的可能并明確囊腫部位及大小。所有患者均無患側(cè)腹膜后手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，腰部墊高。第一個(gè)穿刺孔于腋中線髂嵴上方2.0 cm處，做1.5 cm皮膚橫形切口，血管鉗鈍性分離肌肉，切開腰背筋膜至腹膜后間隙，手指探入推開腹膜。置入自制水囊，注水350～450 mL，保留5 min以擴(kuò)張腹膜后間隙，置入直徑為10 mm的Trocar，建立觀察通道，連接氣腹機(jī)充氣，CO2壓力設(shè)置為1.6 kPa（12 mmHg）。導(dǎo)入腹腔間，直視下于肋緣下腋前線和腋后線分別穿入直徑為5 mm和10 mm的Trocar，建立兩個(gè)工作通道。置入超聲刀或電凝鉤及分離鉗，游離腹膜后脂肪，于腰大肌前緣尋到腎臟，打開腎周筋膜及脂肪囊，根據(jù)B超及CT結(jié)果于腎臟相應(yīng)部位尋找暴露腎囊腫，可見囊腫壁菲薄，呈現(xiàn)藍(lán)色。盡量游離囊腫，剪開囊壁，吸盡囊液，距離腎實(shí)質(zhì)5 mm處一圈切除囊腫壁，電凝創(chuàng)緣止血。仔細(xì)檢查囊腫是否與腎臟集合系統(tǒng)相通。用特制標(biāo)本袋將切除的囊壁取出送病理檢查。術(shù)畢腹膜后常規(guī)放置引流管，排盡腹膜后間隙內(nèi)CO2后拔除Trocar，依次縫合切口。

2 結(jié)果

33例腎囊腫患者經(jīng)后腹腔鏡去頂減壓手術(shù)均獲成功，術(shù)后所有單發(fā)腎囊腫患者腎囊腫消失，多發(fā)囊腫患者大的囊腫消失。手術(shù)時(shí)間50～120 min，平均80 min。術(shù)中出血量20～100 mL，平均40 mL?；颊呔谛g(shù)后第2～3天拔除負(fù)壓引流管。術(shù)后住院天數(shù)4～8 d，平均5 d。所有切除的囊壁組織經(jīng)病理檢查均證實(shí)為單純性腎囊腫。33例中有3例發(fā)生腹膜損傷，6例術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，未經(jīng)任何特殊處理而自愈。所有患者獲得5個(gè)月以上的隨訪，至今尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

單純性腎囊腫是最常見的腎臟囊性疾病[1]。囊腫多發(fā)生在腎皮質(zhì)表淺部位，亦可位于皮質(zhì)深層或髓質(zhì)，但與腎盂腎盞不相通。囊腫較大時(shí)腎臟外形改變并壓迫正常腎組織，1%～2%囊壁有惡變可能。單純性腎囊腫通常B超即可以確診，靜脈腎盂造影檢查可以了解囊腫是否與集合系統(tǒng)相通、囊腫對(duì)腎實(shí)質(zhì)或集合系統(tǒng)的壓迫以及對(duì)腎功能的影響程度，CT及B超可滿足定位。對(duì)于直徑＜3 cm的無癥狀性腎囊腫，可隨訪觀察，無需處理；對(duì)于3～5 cm的腎囊腫可在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射硬化劑（如無水乙醇）；而體積較大有壓迫癥狀、穿刺可能損傷其他器官或穿刺治療無效者，則應(yīng)采用手術(shù)治療[2]。

20世紀(jì)90年代初腹腔鏡在泌尿外科領(lǐng)域開始應(yīng)用后體現(xiàn)了良好的微創(chuàng)效果，腹腔鏡下行腎囊腫去頂術(shù)，在創(chuàng)傷、腸道功能及體力恢復(fù)等方面優(yōu)于開放手術(shù)，其止血效果好，出血少，不易遺漏囊內(nèi)病變，住院時(shí)間大大縮短，是單純性腎囊腫治療的最佳選擇[3]。腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)可經(jīng)腹腔或腹膜后入路。腹腔入路因進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔臟器干擾大，易引起腹腔內(nèi)并發(fā)癥，有發(fā)生腹腔內(nèi)臟器損傷的可能，對(duì)有腹腔內(nèi)手術(shù)、外傷、感染等病史者的使用受到限制[4]。后腹腔鏡手術(shù)最初由Bartel于1969年提出，直到1992年印度醫(yī)生Gaur[5]發(fā)明了水囊擴(kuò)張術(shù)創(chuàng)建后腹膜腔再注入CO2維持空間后，腹膜后腔鏡手術(shù)才開始應(yīng)用于臨床。目前該途徑已成為腹腔鏡治療腎、腎上腺、上段輸尿管病變的首選途徑。

與經(jīng)腹腔入路相比，經(jīng)后腹腔途徑入路直接，對(duì)腹腔臟器干擾少，且后腹腔表面積小，對(duì)CO2的吸收減少，對(duì)機(jī)體酸堿平衡影響較小[6]，但手術(shù)操作空間狹小，解剖標(biāo)志不夠清楚，有損傷腹膜造成漏氣使腹膜后間隙形成困難的可能，不能同時(shí)處理雙側(cè)腎囊腫，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的操作者常常不能成功[7]。有研究報(bào)道，經(jīng)后腹腔腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)在手術(shù)時(shí)間上雖可能稍長(zhǎng)于經(jīng)腹腔手術(shù)，在術(shù)后住院天數(shù)、體力恢復(fù)等方面無明顯差別，但患者術(shù)后疼痛發(fā)生率低，腸道功能恢復(fù)較快，且腎囊腫位于后腹膜間隙，目前認(rèn)為經(jīng)后腹腔途徑更具有優(yōu)勢(shì)[8]。也有學(xué)者認(rèn)為兩種手術(shù)途徑的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間無明顯差異[9]。因此術(shù)前應(yīng)按照CT或MR檢查結(jié)果，根據(jù)腎囊腫的大小、位置、單側(cè)或雙側(cè)等因素決定采用經(jīng)腹腔或腹膜后途徑。本組患者均采用經(jīng)后腹腔入路。

后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)注意事項(xiàng)：（1）熟悉后腹膜腔的重要標(biāo)志，如腰大肌（其頭端為腎脂肪囊覆蓋，可據(jù)此尋找腎囊腫）、前腹壁腹膜反折線和后腹壁腹膜反折線、前/后腹壁肌（腋前/后線Trocar穿刺區(qū)）和腹膜區(qū)（其頭端為腎脂肪囊，頂部為肝脾，中部為結(jié)腸）3個(gè)區(qū)域；（2）明確腎囊腫的位置及與周圍血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系，特別是腎盂旁囊腫，術(shù)前B超、CT檢查定位極其重要；（3）是盡量去除游離的囊壁，一般去除囊壁應(yīng)距腎實(shí)質(zhì)0.5 cm左右，不要為追求切凈囊壁而距腎實(shí)質(zhì)太近，否則易損傷腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血，同時(shí)常規(guī)電凝殘余囊壁邊緣止血；（4）防止未顯露囊腫前將囊腫弄破，以免切除不徹底而復(fù)發(fā)，切除的囊壁必須送檢，以避免遺漏惡變的患者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察囊液的性質(zhì)，切除和剩余的囊壁是否光滑，必要時(shí)取可疑組織行快速病理檢查；（5）對(duì)于囊底不能盲目電灼以免灼傷腎盂引起漏尿，對(duì)是否與腎盂相通有疑問者，需耐心仔細(xì)觀察，可靜脈注射亞甲藍(lán)觀察囊腔是否排藍(lán)，也可預(yù)先逆行放置輸尿管導(dǎo)管于患側(cè)腎盂，切除囊壁后經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入亞甲藍(lán)，觀察囊壁底部有無藍(lán)染尿液流出；（6）氣腹壓力過高時(shí)因可壓迫血管暫時(shí)不出血，在降低氣腹壓力后應(yīng)仔細(xì)觀察并及時(shí)止血。本組患者僅3例發(fā)生腹膜損傷，6例術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，均為術(shù)式開展早期發(fā)生，未經(jīng)任何特殊處理而自愈，所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

[1]Lauck SP,McLachlan MSF.Aging and simple cystsof the kidney[J].Br J Rad,1981,54:12

[2]梅驊,陳凌武,高新.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.875

[3]那彥群,吳剛,郝金瑞.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)141例分析[J].中華外科雜志,1998,36(3):143-145

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Objective:To explore the techniques and efficacy of retroperitoneoscopic unroofing and decompression in the treatment of renal cyst.Methods:33 Patients were operated on under general anesthesia and underwent netroperitoneoscopic unroofing and decompression.Results:33 Patients underwent netroperitoneoscopic unroofing and decompression were successful.The operation time was 50～120 min (mean 80 min),the intraoperative blood loss was 20～100 mL(mean 40 mL).The postoperative hospital stay was 4～8 days (mean 5 days).During the follow-up of 5 months,no recurrence was found,and no severe.Conclusions:Retroperitoneoscopic unroofing and decompression is effective,safe,minimal invasive,rapid post-operative rehabilitation,and the first choice to trear renal cyst.

Renal cyst;Retroperitoneoscopy;Decompression procedure

R 692.12

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.056

2010-10-18）