王錦程 吳小輝

(1江西中醫(yī)學(xué)院2008級骨傷研究生 南昌 330006；2江西省核工業(yè)地質(zhì)局二六三大隊(duì)職工醫(yī)院 吉安 331300）

經(jīng)皮撬撥復(fù)位穿針內(nèi)固定治療跟骨骨折35例

王錦程1吳小輝2

(1江西中醫(yī)學(xué)院2008級骨傷研究生 南昌 330006；2江西省核工業(yè)地質(zhì)局二六三大隊(duì)職工醫(yī)院 吉安 331300）

跟骨骨折；克氏針；內(nèi)固定

跟骨骨折是臨床上常見的骨傷病，占全身骨折的2%[1]，多由高處跌落，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致[2]。跟骨骨折多累及關(guān)節(jié)面，治療效果欠佳，致殘率高達(dá)35%。我院2008年3月～2009年6月采用克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折35例，取得了比較好的療效?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 35例患者，男25例，女10例；損傷至手術(shù)時間1～3 d；按Sanders分型[2]：II型14例，III型18例，IV型3例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對患者傷足跟部進(jìn)行X線側(cè)、軸位檢查，術(shù)前常規(guī)消毒備皮，足部嚴(yán)重腫脹、皮膚出現(xiàn)水皰者絕對臥床抬高患肢，囑患者加強(qiáng)足趾活動，待患肢稍消腫后實(shí)施手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患者健側(cè)臥位，若雙跟骨骨折患者，則采用俯臥位。腰硬聯(lián)合麻醉，在C臂透視下將1枚直徑3.5 mm克氏針從跟腱后方外側(cè)緣穿過皮膚，斜形插入下陷的跟骨體后距下關(guān)節(jié)骨塊的底部處，針尖進(jìn)入3.5 cm左右，然后提針尖，利用杠桿的原理，撬撥后距下關(guān)節(jié)面，使塌陷骨塊撬起，直至跟距關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常間隙，解除下陷所致骨折塊間的交鎖現(xiàn)象。同時，術(shù)者雙手環(huán)抱足跟，掌跟部夾緊足跟兩側(cè)，向其后下方反復(fù)地牽引、晃動、拔伸、擠壓，對膨出的跟骨外側(cè)部用力向內(nèi)擠壓塑形，使外踝下膨出的骨塊向內(nèi)填充由于撬撥所殘留的間隙，然后用2枚2.0 mm克氏針穿過跟骰關(guān)節(jié)。C臂機(jī)觀察到跟骨后關(guān)節(jié)面與距下關(guān)節(jié)面接近解剖復(fù)位后，助手維持患足于跖屈位[3～4]?；甲沲钻P(guān)節(jié)功能位石膏固定、抬高以利消腫，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d，腳抬高3 d，術(shù)后24 h開始腳趾活動，48 h開始踝活動，3個月可逐漸下地負(fù)重。

1.3 治療效果 本組35例均隨訪1年。1例發(fā)生針孔持續(xù)分泌物并疼痛，經(jīng)用抗生素、減少活動、局部碘伏涂擦治療，恢復(fù)正常；21例足外觀基本正常，X線拍片Bohler角平均33.2°。Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后恢復(fù)程度：優(yōu)28例，良4例，可3例，有效率100%，優(yōu)良率為91.4%。

2 討論

2.1 克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) 操作簡單，手術(shù)損傷小，并發(fā)癥與后遺癥少，骨折愈合后無需二次手術(shù)，手術(shù)成功率高，住院時間短，治療費(fèi)用低，療效滿意，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

2.2 手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)及注意事項(xiàng) （1）手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)分析X線片，根據(jù)骨折類型設(shè)計(jì)手術(shù)復(fù)位及固定方案。（2）跟骨骨折一般屬于高空墜下，跟骨塌陷的同時導(dǎo)致跟骨增寬，必然會壓迫神經(jīng)從而導(dǎo)致疼痛，所以跟骨高度和寬度的恢復(fù)同樣重要，通過搓揉擠壓跟骨同時反復(fù)撬撥而恢復(fù)其高度和寬度，是此手術(shù)的治療關(guān)鍵。（3）進(jìn)針應(yīng)在跟骨結(jié)節(jié)跟腱附著點(diǎn)略偏外側(cè)，以免損傷跟腱及血管神經(jīng)；應(yīng)將踝關(guān)節(jié)固定在跖屈位；進(jìn)針部位及方向不正確，可造成骨折復(fù)位不滿意或骨折固定不牢靠。（4）術(shù)中要重視C臂機(jī)的透視作用，直至達(dá)到滿意解剖復(fù)位方可固定。（5）手術(shù)后用石膏維持于跖屈位4～6周后拔除克氏針。

跟骨骨折選擇手術(shù)治療還是非手術(shù)治療一直存在分歧。一般認(rèn)為，跟骨上方的3個關(guān)節(jié)面與距骨構(gòu)成廣義的距下關(guān)節(jié)，其上緣線與跟距下關(guān)節(jié)面完整和跟骨外形特別重要。因此，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療重點(diǎn)在于盡量恢復(fù)跟骨的解剖結(jié)構(gòu)，依靠強(qiáng)有力的內(nèi)固定支持，能更早更好地恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的活動功能。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，SandersⅡ、Ⅲ型骨折預(yù)后較好，而Ⅳ型骨折療效較差，這與Ⅳ型骨折關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重、手術(shù)復(fù)位固定困難有關(guān)[5]。也有學(xué)者認(rèn)為，距下關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位只是影響療效的一個方面，恢復(fù)跟骨的高度、長度、寬度及軸線同樣十分重要[6]。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.1 143

[2]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005.806

[3]張鐵良,于建華.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中華骨科雜志,2000,20(2):117

[4]李宗利,張福華.經(jīng)皮X線機(jī)下撬撥多根克氏針內(nèi)固定治療跟骨骨折[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2008,25(5):927

[5]周軍杰,曹成福,紀(jì)斌,等.距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療粉碎性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折預(yù)后的臨床研究[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(1):24

[6]梅炯,俞光榮,朱輝,等.開放復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折69例[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2000,15(5):332

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1671-4040.2011.01.044

2010-11-08）