趙士雅

(安徽省銅陵市人民醫(yī)院外一科,安徽銅陵,244000)

近來年,胃腸道惡性腫瘤的發(fā)病率已呈逐步上升趨勢,嚴重威脅患者的生命,手術(shù)是胃腸道惡性腫瘤患者的首選治療方案。盡管術(shù)后選用全身化療、放療或免疫治療,但仍有大約半數(shù)患者5年內(nèi)出現(xiàn)腹腔局部復(fù)發(fā),或遠處轉(zhuǎn)移而死亡[1]。胃腸道腫瘤以腺癌占大多數(shù),化療藥物以5-氟尿嘧啶(5-Fu)為首選。目前使用全身化療由于毒性反應(yīng)大,很難使容易轉(zhuǎn)移的腹腔達到持久有效的藥物化療,而5-Fu植入劑應(yīng)用高分子骨架結(jié)構(gòu)及膜層技術(shù)來控釋藥物,在24 h內(nèi)可以使治療組織藥物濃度達到 0.5～30 μ g/g,維持 360 h以上,其作用可覆蓋絕大多數(shù)增殖期細胞,解決5-Fu注射液腹腔化療和全身化療的局部有效濃度維持時間不足的問題,從而提高療效[2]。所以腹腔區(qū)域性化療是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的首選措施。2008年3月～2010年3月,本科對81例胃腸道惡性腫瘤患者術(shù)中植入5-Fu緩釋劑進行區(qū)域性化療,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

81例病例,男45例 ,女36例,年齡49～ 82歲,平均57.6歲。其中賁門癌 17例,胃體癌9例,幽門癌13例,升結(jié)腸癌11例,降結(jié)腸癌9例,橫結(jié)腸癌2例,直腸癌20例;合并糖尿病4例,高血壓7例,不完全腸梗阻2例。

1.2 方法

經(jīng)常規(guī)系統(tǒng)檢查,無手術(shù)禁忌證的患者,按常規(guī)根治性手術(shù),手術(shù)結(jié)束關(guān)腹前將5-Fu緩釋劑均勻植入瘤床、腫瘤病灶區(qū)域、吻合口周圍和相應(yīng)淋巴回流區(qū)域,總劑量為900 mg,術(shù)后給予嚴密的觀察和精心的護理,并輔助靜脈化療。

1.3 結(jié)果

81例術(shù)中植入氟尿嘧啶緩釋劑后,1例傷口出現(xiàn)液化,其余切口愈合良好,無吻合口漏、腹膜炎及腸梗阻出現(xiàn),術(shù)后1周血象和肝腎功能無明顯變化。平均住院11 d出院,無死亡病例,術(shù)后隨訪無腹腔和肝轉(zhuǎn)移。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

心理護理:由于對手術(shù)的恐懼,患者出現(xiàn)焦慮不安的緊張情緒,拒絕治療。然而,患者在接受整個治療過程中,對自己病情的診斷知情與否與患者自身生活質(zhì)量的提高和生存期的延長有著很大的關(guān)系,如果患者對疾病知情則會主動配合治療,生活質(zhì)量與生存期明顯提高和延長[3]。有研究認為,接受健康教育的患者不僅在知識水平上有所提高,而且焦慮、抑郁水平、生活應(yīng)激方面有減輕趨勢、遵守醫(yī)囑情況的主動性增強,并能延長生存期[4]。針對這些情況,除了關(guān)心體貼患者、與患者保持密切的接觸并以親切適當?shù)恼Z言予以安慰外,還要耐心細致地向患者及其家屬講解手術(shù)步驟、術(shù)中植入5-Fu化療目的以及配合方法,同時講清可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理方法,及時有效地解除患者思想顧慮,贏得患者的信任,讓患者以最佳的心態(tài)積極主動地配合治療。其術(shù)前干預(yù)的目的是闡明手術(shù)的重要性和必要性,支持和鼓勵患者身心放松、情緒穩(wěn)定、順應(yīng)手術(shù)計劃[5]。

術(shù)前準備:保持病房清潔安靜,給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的少渣飲食,術(shù)前禁食禁飲,術(shù)前晚和術(shù)晨均需做清潔灌腸,對結(jié)直腸腫瘤的患者禁用高壓灌腸,以防癌細胞種植擴散,同時避免引起腸穿孔。對低位直腸癌的患者,因直腸狹窄,應(yīng)選用較細的肛管,同時密切觀察生命體征及腹部體征的變化,有腸梗阻癥狀者需禁食、胃腸減壓、靜脈補液,維持水電解質(zhì)平衡。

2.2 術(shù)后護理

嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化:保持呼吸道通暢,給予氧氣吸入,密切觀察體溫、心率、面色、呼吸等生命體征的變化,并做好記錄。腹腔植入5-Fu緩釋劑后,有出血、腹痛和穿孔發(fā)生的可能。護士除了密切觀察生命體征外,并注意觀察有無胸骨后劇烈疼痛,皮下氣腫、腹痛、腹脹、持續(xù)高熱、劇烈嘔吐或嘔血及黑便等。如發(fā)現(xiàn)有發(fā)生并發(fā)癥的可能,應(yīng)及時通知醫(yī)生做好應(yīng)急處理。

引流管的護理與觀察:術(shù)后患者常留置胃管、鼻置營養(yǎng)管、腹腔引流管及留置導(dǎo)尿等多種管道,所以引流管的觀察與護理是術(shù)后護理的一個重要環(huán)節(jié)。首先要妥善固定各種管道并做好標識,防止引流管牽拉、扭曲、脫落,保持引流通暢,準確記錄引流量,每日更換引流裝置。對于胃癌術(shù)后的患者,特別要加強胃腸減壓液的觀察,如有鮮血自胃管流出,患者出現(xiàn)脈速、血壓下降、冷汗等休克癥狀,應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。對于腸癌術(shù)后的患者,胃腸減壓48～72 h,肛門排氣或結(jié)腸造口開放時,可拔除胃管,同時要加強對腹腔引流液的觀察。術(shù)中應(yīng)用5-Fu植入劑后,由于藥物對腹膜的刺激,腹腔引流量相對有所增加,如在短時間內(nèi)有大量鮮紅色血液從腹腔引流管流出,應(yīng)立即通知醫(yī)生。在做好各種引流管護理的同時,還要做好相關(guān)的基礎(chǔ)護理,如口腔護理、會陰部護理、皮膚護理等。

營養(yǎng)支持護理:胃腸道術(shù)后,機體處于應(yīng)激性狀態(tài),代謝率明顯高于正常。除了給予必要的靜脈高營養(yǎng)外,術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠提供足夠的熱量和氮源,盡快糾正機體的負氮平衡狀態(tài),還有助于維持腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能完整性,促進吻合口的愈合,增強腸道的機械和免疫屏障功能。所以早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持是術(shù)后營養(yǎng)支持的有效途徑。早期的腸內(nèi)營養(yǎng)在術(shù)后8 h開始,可經(jīng)鼻置營養(yǎng)管或經(jīng)手術(shù)造瘺置管。在腸內(nèi)營養(yǎng)供給的過程中,一定要密切觀察,隨時調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的用量、溫度、濃度及注入速度,防止管道阻塞。密切觀察有無腹瀉、腹脹、胃潴留和吸入性肺炎等并發(fā)癥或不良反應(yīng)。輸注的濃度先由低到高,容量從少到多,由500 mL/d逐步過渡到1 000～1 500 mL/d,速度從慢到快,由20 mL/h開始,每日按20 mL/h遞增,最大不超過120 mL/h;給予前要抽吸胃管內(nèi)容物,胃殘留量要>100 mL,給予營養(yǎng)過程中,要每4 h沖管1次,營養(yǎng)液要現(xiàn)配現(xiàn)用,不能超過4 h。

2.3 出院指導(dǎo)

做好出院健康宣教,囑患者戒煙酒,保持心態(tài)平衡,合理飲食、加強營養(yǎng),鼓勵患者依照個人能力參加適當?shù)幕顒蛹斑\動,提高免疫力。堅持術(shù)后每3個月復(fù)查癌胚抗原(CEA),每半年復(fù)查腹部CT、腸鏡,觀察腹腔復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況,遵醫(yī)囑行必要的化療。

[1] 甘建琛.結(jié)直腸癌的腹腔化療[J].醫(yī)學綜述,2006,12(4):214.

[2] 任統(tǒng)偉,王潤蓮,張敏,等.植入緩釋氟尿嘧啶治療胃腸道腫瘤安全性研究[J].腫瘤學雜志,2007,13(4):309.

[3] 張永清.知情與不知情對消化腫瘤患者自身生活質(zhì)量的影響[J].中國臨床康復(fù),2003,7(24):3386.

[4] 張付全,唐秋萍.癌癥患者心理康復(fù)[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志,2003,18(12):770.

[5] 唐瑤,趙虹茵,邢韶英,等.護理干預(yù)影響手術(shù)患者焦慮心理的效果研究[J].護士進修雜志,2003,18(8):680.