吳正蓉，陳玉梅，曹益瑞，王 攀，戚 龍

在X線指導(dǎo)下安裝心臟臨時起搏器，是心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)師必備的基本技能，由于ICU患者病情危重而不宜搬動，在合并嚴(yán)重心律失常的搶救需要起搏技術(shù)干預(yù)時，往往需要爭分奪秒，在床旁或就地實(shí)施經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏具有重要意義，但在無影像設(shè)備支持時實(shí)施該技術(shù)，是否會導(dǎo)致高的失敗率或并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU 2009年7月—2011年1月共收治患者748例，其中合并各種心律失常84例 (占總數(shù)的10.97%)，其中實(shí)施床旁緊急臨時心臟起搏治療31例，納入條件包括:(1)無論病因如何，竇性心動過緩者心室率≤45次/min，推注阿托品1mg后3min，心室率≤60次/min，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定;(2)Ⅱ度2型、高度和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴心室率≤45次/min，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定者;(3)頑固性持續(xù)性室性心動過速，心室率≥140次/min，藥物不能在20min內(nèi)中止，電轉(zhuǎn)復(fù)律后20min內(nèi)復(fù)發(fā)，且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需實(shí)施超速抑制者;(4)突發(fā)心室纖顫或心室撲動電擊除顫后不能復(fù)跳或嚴(yán)重心動過緩導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)癌癥或原發(fā)病無法去除的各種疾病導(dǎo)致的全身衰竭患者;(2)家屬或患者拒絕緊急臨時心臟起搏器植入者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)檢查 查血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌酶、肌鈣蛋白I、床旁心電圖、床旁超聲心動圖等，在緊急情況下，首先治療在病情許可時，根據(jù)病情變化選擇性監(jiān)測上述指標(biāo)。

1.2.2 常規(guī)處理 (1)基礎(chǔ)病因的藥物治療方案盡可能保持不變，比如合并感染者使用抗生素;高血壓和冠心病、糖尿病患者正在應(yīng)用的基礎(chǔ)治療藥物，包括用藥種類、劑量、次數(shù);(2)低血壓者，給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等力爭將收縮壓提升至90mmHg或以上;(3)嚴(yán)重竇性心動過緩者，首先推注阿托品，并觀察治療反應(yīng);(4)Ⅱ度2型或以上的房室傳導(dǎo)阻滯患者，靜脈滴注異丙基腎上腺素;(5)心室纖顫、心室撲動者，首先電擊除顫，成功后靜脈推注乙胺碘呋酮75mg，繼之以225mg靜脈滴注;(6)室性心動過速者，靜脈推注乙胺碘呋酮75mg后，若無效，實(shí)施電轉(zhuǎn)復(fù)律，繼之以225mg乙胺碘呋酮靜脈滴注，速度為1～6mg/min;(7)煩躁不安者酌情給予鎮(zhèn)靜劑;(8)對心肺復(fù)蘇患者全部實(shí)施人工輔助通氣治療;(9)其他對癥支持治療，如糾正水鹽電解質(zhì)、酸堿異常、糾正低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血者給予輸血治療、休克者給予液體復(fù)蘇等。

1.2.3 臨時心臟起搏器植入方法 經(jīng)家屬簽字同意后于ICU做床旁操作，消毒鋪巾，局部麻醉，通過左鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺置入6F鞘管，檢查漂浮電極氣囊無漏氣后，經(jīng)鞘管送入5F電極導(dǎo)管，進(jìn)入15cm后向氣囊內(nèi)充氣1ml，并將其尾部正負(fù)電極與臨時起搏器正負(fù)極相連，初設(shè)起搏頻率高于自身心率10～20次/min或60次/min，起搏電壓4～8V，然后緩慢推送電極導(dǎo)管，同時記錄體表心電圖或心電監(jiān)護(hù)儀觀察心電波形。當(dāng)出現(xiàn)心室起搏圖形或室性期前收縮后立即放氣，并推送電極3～5cm使其出現(xiàn)穩(wěn)定圖形。當(dāng)出現(xiàn)起搏圖形則視Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波方向調(diào)整電極位置，方法是:QRS主波向下表明已近心尖部;如Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上，表明位于心室流出道，則回撤3～5cm，再前推，直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖形，起搏閾值低于1V時，說明電極緊貼心內(nèi)膜，不必檢測心內(nèi)膜電圖，以節(jié)約時間。通過調(diào)試，一般將起搏電壓設(shè)置為2～6V，對于高鉀、嚴(yán)重酸中毒、心臟停搏患者，設(shè)置起博電壓10～12V;感知靈敏度1～2MV;一般設(shè)置起搏頻率60次/min，對于心動過緩、心功能不全患者，設(shè)置頻率50～60次，如果癥狀改善不明顯，視病情適當(dāng)增加至70～80次/min，心臟停博患者，起博頻率設(shè)置為100次/min，如果是長QT間期致室性心律失常，調(diào)節(jié)起博頻率至100～140次/min。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 包括高度房室傳導(dǎo)阻滯5例，嚴(yán)重竇性心動過緩14例，毒物所致長QT間期伴尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速和室心室纖顫反復(fù)發(fā)作2例，頑固性室性心動過速3例，心室纖顫電擊除顫后出現(xiàn)心臟停搏實(shí)施心肺復(fù)蘇者7例。入住ICU的原因分別是因嚴(yán)重心臟疾患、常規(guī)治療無效需要人工輔助通氣支持的呼吸衰竭者，嚴(yán)重腦外傷、全身嚴(yán)重復(fù)合外傷、藥物中毒、嚴(yán)重過敏、多器官功能障礙等因素轉(zhuǎn)入ICU的患者。

2.2 治療與轉(zhuǎn)歸 所有患者均左鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺成功，其中，7例心肺復(fù)蘇需胸外心臟按壓者均行股靜脈穿刺置入電極，其余24例患者采取左鎖骨下通路，從進(jìn)針到出現(xiàn)穩(wěn)定的心室起搏電圖時間為4～21min，平均 (9.74±8.26)min。4例器質(zhì)性心臟病患者因室顫行電擊除顫后心臟停跳，實(shí)施緊急起搏后出現(xiàn)電機(jī)械分離，搶救無效死亡，1例重型顱腦損傷室顫電擊除顫后置入臨時起搏器后出現(xiàn)電機(jī)械分離死亡。另2例心臟停博起搏后成活的患者心臟停搏病因分別是腦外傷1例，過敏性休克1例，病情穩(wěn)定后X片證實(shí)起搏器位置準(zhǔn)確。共有5例患者穿刺部位滲血，經(jīng)壓迫止血有效，沒有出現(xiàn)感染、栓塞、氣胸、心肌穿孔、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥。安置起搏器后，加用藥物治療，5例高度房室傳導(dǎo)阻滯者有1例恢復(fù)竇性心律，2例安置永久起搏器，2例放棄起搏治療，自動出院;14例嚴(yán)重竇性心動過患者心率恢復(fù)55次/min以上且血流動力學(xué)穩(wěn)定;室性心律失?；颊咚幬锞S持治療2例，另2例分別是烏頭堿中毒和冰毒中毒，治愈未再發(fā)心律失常。所有起搏患者中，1例在術(shù)后發(fā)現(xiàn)起搏器脫位，及時調(diào)整位置后，正常工作。

3 討論

自Furman［1］1958年報道經(jīng)靜脈臨時心內(nèi)膜起搏技術(shù)以來，其臨床適應(yīng)證被不斷拓寬，包括緩慢性心律失常［2］、快速心律失常［3］以及其他傳導(dǎo)功能異常［4］和心臟驟停;一些特殊類型的心律失常如器質(zhì)性心臟病、代謝紊亂、藥物或毒物導(dǎo)致的尖端扭轉(zhuǎn)性室速具有藥物不可替代的優(yōu)勢。

入住ICU的患者病情危急，具有多器官、多系統(tǒng)嚴(yán)重功能障礙，失血、失液性休克很常見，往往不宜搬動，在出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常需要起搏支持治療時，床旁或現(xiàn)場實(shí)施起搏治療幾乎是惟一可行的選擇，經(jīng)靜脈穿刺植入臨時心臟起搏電極實(shí)施右心室起搏療效可靠、簡單易行，且不影響心肺復(fù)蘇的實(shí)施，經(jīng)床旁靜脈臨時心臟起搏技術(shù)在一些緊急情況下是一項救命的措施，比如，嚴(yán)重心動過緩或心臟驟停。盡管ACC/AHA在2005年出版的《心肺復(fù)蘇指南》中不推薦臨時心臟起搏技術(shù)用于心臟驟?；颊咧?，但在以下情況下采用緊急起搏技術(shù)可能是挽救生命的關(guān)鍵措施:(1)住院患者的心臟驟停是因為突然發(fā)生的傳導(dǎo)功能異常所致;(2)藥物導(dǎo)致的心臟停跳;(3)不可預(yù)測的心臟停跳，如外科手術(shù)、血管造影等;(4)迷走放射導(dǎo)致心臟驟停;(5)電擊除顫后的心臟停跳。因此，在ICU室發(fā)生的心臟驟停事件使用緊急心臟起搏技術(shù)更具有意義。在我科完成的7例因心臟驟停而植入臨時心臟起搏電極全部成功，但4例死亡患者全部是終末期心臟病患者，有起搏波但無心臟搏動，3例非原發(fā)性心臟病的心臟驟?；颊卟捎猛环椒ê笕看婊睿f明在心臟驟?；颊咧胁捎闷鸩夹g(shù)治療要注意適應(yīng)證的選擇。

由于缺乏X線指引，完成該技術(shù)有一定的困難及較高的并發(fā)癥產(chǎn)生，在一定程度上限制了在ICU室的應(yīng)用。目前，床旁臨時心臟起搏植入術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況，還沒有明確的數(shù)據(jù)，其主要并發(fā)癥包括:靜脈置管失敗、氣胸、心律失常、誤傳動脈、電極移位、心臟穿孔、感染等。在英國，實(shí)施床旁緊急起搏的患者中，鎖骨下穿刺置管失敗高達(dá)17%，頸內(nèi)靜脈置管失敗也有8%，氣胸18%，最讓人恐懼的是醫(yī)源性感染［5］。在一個系列觀察中發(fā)現(xiàn)，起搏電極原位放置超過48h，20%的病人的血中培養(yǎng)出微生物，即明確的敗血癥［6］。在我科完成的31例操作中未發(fā)生這些問題，可能與我科常規(guī)開展有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測，積累了較豐富的血管穿刺置管經(jīng)驗有關(guān)，這也說明ICU醫(yī)生可能比其他科室更具有開展床旁心臟起搏技術(shù)的先天優(yōu)勢。

我科的經(jīng)驗表明，應(yīng)用漂浮起搏電極實(shí)施緊急床旁心臟起搏操作，具有操作時間短、脫位率低及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，無論經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈，均能在較短時間內(nèi)完成操作，從穿刺到心臟起搏電圖的出現(xiàn)時間在5～10min，適合于急危重患者的搶救，兩種途徑的成功率及手術(shù)時間相近。

穿刺入路的選擇視術(shù)者的操作熟練程度而定，一般首先選擇左鎖骨下靜脈，以便減少對患者活動的影響和減少電極脫位的機(jī)會。但是，以下情況應(yīng)該首選股靜脈入路:(1)對于需要胸外心臟按壓的患者，一般選擇股靜脈入路，以最大限度保留心肺復(fù)蘇操作的連續(xù)性，從而維持血液循環(huán)的完整性;(2)需要胸部手術(shù)的患者，可以避開手術(shù)附近區(qū)域及對手術(shù)的干擾;(3)鎖骨骨折移位。嚴(yán)重肺氣腫或氣胸不是鎖骨下靜脈穿刺的禁忌證，但應(yīng)該由有豐富操作經(jīng)驗的術(shù)者完成。

值得指出的是，經(jīng)鎖骨下靜脈通路植入臨時起搏電極，容易誤入頸內(nèi)靜脈招致起搏失敗，需要及時判斷和處理:在意識正常的患者，電擊進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后會有同側(cè)頸部或耳后疼痛，對于意識障礙的患者，在起搏狀態(tài)下，電極誤入側(cè)的頸內(nèi)靜脈區(qū)域的臨近肌肉隨脈沖放電而收縮，從而出現(xiàn)異?！安珓印保O(jiān)護(hù)儀或心電圖顯示有起搏信號，但無起搏心電波。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即在起搏電極尾端的氣囊外接口注射空氣1ml使電極頭處氣囊充氣，緩緩?fù)顺鲅芮使苤馏w外，輕輕回退電極至血管穿刺口由于氣囊的阻擋，電極尖端可以保留在血管內(nèi)不至脫出，重新旋轉(zhuǎn)推進(jìn)起搏電極，直至到達(dá)心室出現(xiàn)穩(wěn)定心室起搏電圖;當(dāng)監(jiān)護(hù)儀或心電圖顯示房性異常搏動與起博頻率一致，且電極進(jìn)入深度鎖骨下入路超過35cm，股靜脈入路超過45cm，考慮電極可能盤于心房，需要回退電極，重新旋轉(zhuǎn)推進(jìn)，一般能進(jìn)入心室。

總之，我科的經(jīng)驗表明，在ICU室開展床旁緊急臨時心臟起搏技術(shù)，正確掌握適應(yīng)證，植入漂浮起搏電極搶救嚴(yán)重心律失常及特殊情況下的心臟驟?；颊呔哂锌焖?、安全、有效的優(yōu)勢，適合在所有醫(yī)院搶救室、監(jiān)護(hù)室等推廣使用。

1 Furman S，Robinson G.The use of an intracardiac pacemaker in the correction of total heart block［J］.Surg Forum，1958，9:245 －248.

2 Escher DJ，F(xiàn)urman S.Emergency treatment of cardiac arrhythmias:emphasis on use of electrical pacing［J］.JAMA，1970，214:2028－2034.

3 Waldo AL，MacLean WA，Karp RB，et al.Continuous rapid atrial pacing to control recurrent or sustained supraventricular tachycardias following open heart surgery［J］.Circulation，1976，54:245－250.

4 Hindman MC，Wagner GS，Jaro M，et al.The clinical significance of bundle branch block complicating acutemyocardial infarction，Ⅱ:indications for temporary and permanent pacemaker insertion ［J］.Circulation，1978，58:689 －699.

5 Rajappan K，F(xiàn)ox KF.Temporary cardiac pacing in district general hospitals－sustainable resource or training liability［J］.QJM，2003，96(11):783－785.

6 Aggarwal RK，Connelly DT，Ray SG，et al.Early complications of permanent pacemaker implantation:no difference between dual and single chamber systems［J］.Br Heart J，1995，73:571－575.