陳春林，康曉明，陳力行，王耀兵，唐怡濤

重型顱腦損傷的病死率為19% ～60%［1］，其初期死亡與顱腦損傷的嚴(yán)重程度有關(guān)，后期死亡的主要原因是肺部感染。因此，防治肺部感染對(duì)于重型顱腦損傷的治療和預(yù)后顯得尤為重要。本研究對(duì)104例重型顱腦損傷開(kāi)顱術(shù)后的肺部感染及療效進(jìn)行分析研究，旨在探討早期氣管切開(kāi)對(duì)防治重型顱腦損傷術(shù)后肺部感染的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年5月—2009年5月本科住院患者104例，其中男72例，女32例，年齡9～68歲，平均32.5歲。按入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分 (Glasgow coma scale，GCS)標(biāo)準(zhǔn)選擇GCS 3～8分，并經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)，其中腦挫裂傷并急性硬膜下血腫55例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫33例，硬膜下血腫并顱底骨折16例。入院時(shí)GCS 3～5分45例，6～8分59例。均開(kāi)顱行血腫和 (或)壞死腦組織清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后在重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。

1.2 方法 將患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組 (52例)與對(duì)照組 (52例)。實(shí)驗(yàn)組在開(kāi)顱術(shù)后即刻行氣管切開(kāi) (≤24h)，對(duì)照組在未明確肺部感染前未行氣管切開(kāi) (＞24h)。所有患者給予頭孢三代以及半合成青霉素預(yù)防腦及肺部感染。對(duì)于有檢出標(biāo)本者根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素治療。

1.3 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］(1)氣道分泌物較前明顯增多，且體溫＞38℃;(2)白細(xì)胞＞15×109/L;(3)呼吸音增粗或有啰音;(4)支氣管分泌物呈膿性。

1.4 肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)［3］(1)氣道分泌物明顯減少且體溫＜38℃;(2)白細(xì)胞總數(shù)及分類正常;(3)呼吸音清晰。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 1.0軟件處理統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染率 共65例患者出現(xiàn)肺部感染。其中實(shí)驗(yàn)組26例，感染率為50%;對(duì)照組39例，感染率為75.1%。兩組感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=6.45，P＜0.05)。

2.2 感染控制時(shí)間 65例肺部出現(xiàn)感染的患者當(dāng)中，42例感染得到控制。其中實(shí)驗(yàn)組18例，感染控制時(shí)間4～12d，平均(7.4±3.0)d;對(duì)照組24例感染控制時(shí)間9.6～26d，平均(17.6±4.2)d。實(shí)驗(yàn)組感染控制率明顯高于對(duì)照組 (t=1.875，P＜0.05)。實(shí)驗(yàn)組感染控制時(shí)限明顯短于對(duì)照組 (t=2.435，P＜0.01)。

3 討論

3.1 重型顱腦損傷是神經(jīng)外科疾病中治療的難點(diǎn)之一，及時(shí)救治、合理的手術(shù)治療以及防治并發(fā)癥等是降低重型顱腦損傷病死率的關(guān)鍵［4－5］。肺部感染是重型顱腦損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，也是后期死亡的主要原因。重型顱腦損傷極易并發(fā)肺部感染，主要是重型顱腦損傷患者呈昏迷狀態(tài)，自主神經(jīng)紊亂，胃腸道蠕動(dòng)減弱，顱內(nèi)高壓嘔吐之胃內(nèi)容物和 (或)顱底骨折之血性腦脊液均易反流，舌根后墜，而咳嗽吞咽反射減弱或消失，嘔吐物及口鼻血性液易誤吸入氣管內(nèi)，導(dǎo)致吸入性肺炎;氣管內(nèi)分泌物不易咳出，造成呼吸道阻塞，影響肺通氣;細(xì)支氣管被分泌物堵塞，使痰液積聚于肺及支氣管內(nèi)，易使病菌滋生繁衍，造成了肺部感染;顱腦損傷后肺內(nèi)血管外間隙含水量增多與顱腦損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，傷后3～4d達(dá)高峰，致使肺循環(huán)中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，導(dǎo)致局部炎癥反應(yīng)加重等損害。重型顱腦損傷患者多存在顱內(nèi)壓增高，為使顱內(nèi)壓下降而多次重復(fù)的使用脫水劑，又使痰液黏稠不易咳出，滯留在肺及支氣管內(nèi)，不利于炎癥的清除。以上諸種病理改變?cè)斐裳趿魍敖粨Q下降導(dǎo)致腦缺氧加重了腦水腫，造成了二次性腦損害。

3.2 氣管切開(kāi)術(shù)不僅能夠有效的解除呼吸道梗阻，便于排除吸除呼吸道內(nèi)分泌物以減少肺部并發(fā)癥，且可以減少呼吸道無(wú)效腔，改善通氣提高動(dòng)脈血氧飽和度。早期氣管切開(kāi)可有效改善通氣，糾正低氧血癥已得到公認(rèn)［6］。

3.3 重型顱腦損傷患者肺部感染的特點(diǎn)是發(fā)生時(shí)間較早，多在術(shù)后約3d出現(xiàn)。本組資料顯示有2例患者在開(kāi)顱術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)肺部感染癥狀而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)程度較重，對(duì)抗生素不敏感或容易耐藥，反復(fù)發(fā)作難以控制。由于患者長(zhǎng)期昏迷，抵抗力下降，營(yíng)養(yǎng)不良，嚴(yán)重的顱腦損傷以及各種侵襲性診療措施是導(dǎo)致院內(nèi)感染的主要因素，而后期醫(yī)院感染的主要部位為肺部感染。為防治顱內(nèi)顱外及其他部位的感染而使用廣譜抗生素又使醫(yī)院感染的主要致病菌以G－、厭氧菌及真菌為主，并且常常是混合感染。這不但影響了原發(fā)病的預(yù)后增加了病死率致殘率而且延長(zhǎng)了住院時(shí)日造成了更大的經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。針對(duì)以上重型顱腦損傷患者開(kāi)顱術(shù)后合并肺部感染的臨床特點(diǎn)，為解除早期呼吸道梗阻，肺部感染的高危誘因以及改善通氣，提高預(yù)后，本文選擇了早期氣管切開(kāi)，開(kāi)顱術(shù)后即刻進(jìn)行。本研究試驗(yàn)組肺部感染發(fā)生率為50%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道;而對(duì)照組為75%與文獻(xiàn)報(bào)道大致相同［7］。感染多發(fā)生在傷后2～6d。早期氣管切開(kāi)肺部感染發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。因此早期氣管切開(kāi)可以及時(shí)清除呼吸道痰液，防治痰液積聚，在減少肺部感染發(fā)的同時(shí)也排除了因各種原因而誤吸入氣管內(nèi)的嘔吐物，保持了呼吸道的通暢，還減少了生理無(wú)效腔，增加了血氧的彌散，減輕了腦水腫更進(jìn)一步阻斷了腦外傷病情的加重，減少了肺部感染的發(fā)生率。氣管切開(kāi)雖然能為重型顱腦損傷的救治帶來(lái)機(jī)會(huì)，但作為有創(chuàng)操作，也常能導(dǎo)致一些并發(fā)癥。其中，肺部感染就是最主要的并發(fā)癥之一。但本研究表明，重型顱腦損傷的肺部感染的高?；颊撸缙跉夤芮虚_(kāi)不僅可明顯降低肺部感染率，即使發(fā)生感染癥狀常較輕，感染而且比較容易控制，療程較短，不易出現(xiàn)嚴(yán)重的缺氧而加重病情。早期氣管切開(kāi)肺部感染控制率明顯高于未早期氣管切開(kāi)者，早期氣管切開(kāi)肺部感染的控制感染的平均時(shí)間顯著短于未早期氣管切開(kāi)者。因此，對(duì)于重型顱腦損傷的患者的救治，作者主張?jiān)诓坏⒄`其他救治程序的同時(shí)，及早予以氣管切開(kāi)。開(kāi)顱手術(shù)者在顱腦手術(shù)結(jié)束的同時(shí)行氣管切開(kāi)，手術(shù)簡(jiǎn)便易行，未手術(shù)治療者入院后完善常規(guī)入院檢查后施行。

3.4 對(duì)由于氣管切開(kāi)所導(dǎo)致的肺部感染的病例，細(xì)致及時(shí)的呼吸道護(hù)理對(duì)其防治和預(yù)防起到非常重要的作用。由于氣管切開(kāi)后呼吸道黏膜直接暴露于外界，失去了鼻咽部的屏障保護(hù)，病原性微生物直接進(jìn)入肺部，增加了院內(nèi)感染的幾率。對(duì)于此類病人置于重癥監(jiān)護(hù)病房，減少病人的探視量、防治工作人員交叉感染;注意病人的翻身、拍背，保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔、吸痰前注意呼吸道的濕化減少呼吸道黏膜的損傷。為了減少外源性感染，應(yīng)盡早拔除氣管套管，鼓勵(lì)病人鍛煉咳嗽反射，腦干反射一旦恢復(fù)，意識(shí)狀況好轉(zhuǎn)即可拔除套管。

有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)重癥腦外傷患者PaO2進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)傷后低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)60% ～70%［8］，重型顱腦損傷術(shù)后早期氣管切開(kāi)術(shù)不僅能夠有效解除呼吸道梗阻，便于排、吸出氣道內(nèi)分泌物以減少肺部并發(fā)癥，且可減少呼吸道無(wú)效腔，改善通氣，提高動(dòng)脈血氧飽和度。此外，亞低溫治療的不斷開(kāi)展和廣泛應(yīng)用，更證實(shí)了氣管切開(kāi)術(shù)在救治重癥腦外傷中的作用可降低肺部感染率，提高肺部感染的控制率，縮短感染控制療程，避免因缺氧引起繼發(fā)性腦損害，有效防治肺部感染，值得臨床使用推廣。

1 左克儉，馬風(fēng)鑫.高原地區(qū)重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的臨床分析 ［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志 (外科版)，2004，27(12):36－37.

2 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5):314－320.

3 Singbartl G.Cardiovascular and pulmonary changes in patientswithaniso－latedcerebralinjury［J］.Anaesthesist，1989，38(7):360－374.

4 Udekwu P，Kromhout － Schiro S，Vaslef S，et al.Glasgow coma scalescore，mortality，and functional outcome in head － injured patients［J］.JTrauma，2004，56(5):1084－1089.

5 Siddiqui AA，Zafar H，Bashir SH.An audit of head trauma care and mortality［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2004，14(3):173 －177.

6 陶崇清，楊梅庭.重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染153例分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2000，2(11):730－737.

7 周新，尚繼越.早期開(kāi)放氣道在重型顱腦損傷搶救中的體會(huì) ［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23(Suppl):23－24.

8 張賽，楊樹(shù)源，王明璐，等.嚴(yán)重腦外傷后動(dòng)脈血氧分壓與肺泡動(dòng)脈氧分壓差的變化及意義 ［J］.天津醫(yī)藥，1995，23(12):707－709.