馬彬 胡耀明

（江西省高安市人民醫(yī)院 高安330800）

CD40-CD40L信號(hào)通路是一對(duì)互補(bǔ)的跨膜糖蛋白，它的高度表達(dá)能激活免疫及炎癥的反應(yīng)，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊局部炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，加速斑塊破裂，臨床表現(xiàn)為ACS事件[1～3]。本研究旨在觀察冠心病不同類型患者中sCD40L水平的變化及進(jìn)一步探討ACS臨床識(shí)別和預(yù)測(cè)的炎癥指標(biāo)。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2009年3月于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影檢查的病人91例，其中急性冠狀動(dòng)脈綜合征50例（ACS組），包括急性心肌梗死（AMI）21例，不穩(wěn)定型心絞痛（UA）29例；穩(wěn)定型心絞痛21例（SA組）；冠脈造影正常對(duì)照組20例（對(duì)照組）。所有病人無(wú)急或慢性感染、全身免疫性疾病或結(jié)締組織病、瓣膜性心臟病、心肌病、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病和腫瘤病史，未用過(guò)類固醇類藥物。各組間性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙率、血壓、血生化等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一般臨床資料具可比性。

1.2 病例分級(jí) 不穩(wěn)定型心絞痛患者按Braunwald分級(jí)，急性心肌梗死患者心功能按Killip分級(jí)，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變程度按病變支數(shù)進(jìn)行Gensini評(píng)分。

1.3 標(biāo)本處理 選擇于冠狀動(dòng)脈造影前抽取肘靜脈血3 mL注入普通試管中，3 000 r/min離心15 min分離血清，分裝保存于－70℃冰箱，最后一同采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清sCD40L水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±S)表示；兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有非常顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ACS組、SA組和對(duì)照組sCD40L水平比較AMI組 sCD40L 水平（7.93±1.54）μg/L、UA 組 sCD 40L水平 （6.93±1.29）μg/L、SA 組 sCD40L水平（4.87±0.79）μg/L顯著高于對(duì)照組sCD40L水平（2.71±0.32）μg/L（P ＜0.01）；而 AMI組、UA 組sCD40L水平也顯著高于SA組（P＜0.05）；AMI組與UA組兩組間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 ACS組與ACS疾病嚴(yán)重程度分級(jí)的比較UA組29例按Braundwald分級(jí)，Ⅲ級(jí)7例sCD40L水平（9.65±2.63）μg/L、Ⅱ級(jí)10例sCD40L水平（7.31±2.24）μg/L、Ⅰ級(jí)12例sCD40L水平（5.03±1.52）μg/L，血清sCD40L水平隨Braundwald分級(jí)增高而增加，各級(jí)之間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。AMI組 21例按 Killip分級(jí)，Ⅲ級(jí) 5例sCD40L水平（10.03±2.75）μg/L，Ⅱ級(jí)7例sCD40L水平（8.61±2.43）μg/L，Ⅰ級(jí) 9例sCD40L水平（6.24±1.60）μg/L，血清sCD40L水平隨著Killip心臟功能分級(jí)增高而增加，各級(jí)之間對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 冠狀動(dòng)脈病變程度的評(píng)估 ACS組50例，三支病變 8例 sCD40L水平（9.23±2.60）μg/L，雙支病變16例sCD40L水平（8.88±2.43）μg/L，與單支病變26例sCD40L水平（5.83±1.5）μg/L相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但三支與雙支間對(duì)比無(wú)明顯差異（P＞0.05）。ACS組50例Gensini評(píng)分（48.25±26.35）分，SA 組 21 例 Gensini評(píng)分（46.30±21.47）分，兩組Gensini評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；單支病變組 26例 Gensini評(píng)分（30.43±22.54）分，多支病變組 24例 Gensini評(píng)分（67.56±27.18）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 冠狀動(dòng)脈病變程度和數(shù)量的關(guān)系 （1）ACS患者sCD40L水平與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量進(jìn)行Pearson相關(guān)分析呈正相關(guān)（r=0.216，P=0.002）。（2）ACS 患者sCD40L水平與Gensini評(píng)分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析呈正相關(guān)（r=0.321，P=0.001）。

3 討論

CD40L屬腫瘤壞死因子 (TNF)基因超家族成員，是一種跨膜蛋白，其細(xì)胞外成分能酶解離開胞膜，進(jìn)入血液循環(huán)即成為可溶性CD40L(soluble CD40L，sCD40L)。sCD40L具有與膜性CD40L相同的生物學(xué)作用[4]。近年研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞分化抗原40及其配體廣泛存在于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的各種細(xì)胞(內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞)[5]，其相互作用產(chǎn)生一系列的炎性反應(yīng)，促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定向不穩(wěn)定方向發(fā)展，最終導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)，AMI組和UA組患者血清sCD40L水平均顯著高于SA組和對(duì)照組，AMI組和UA組間及SA組和對(duì)照組間比較差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們推測(cè)：正常人血清中sCD40L存在一定的基礎(chǔ)水平，SA患者斑塊穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)較輕，不斷釋放一定量的sCD40L，這可能是SA患者高于對(duì)照組的原因；而ACS患者由于斑塊的不穩(wěn)定，局部及（或）全身存在嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，其sCD40L釋放明顯增加，而AMI組高于UA組，其機(jī)制可能是急性心肌梗死患者粥樣斑塊相對(duì)更不穩(wěn)定、免疫和炎癥反應(yīng)更活躍的緣故。這一結(jié)果與Aukrust等[6]研究一致。

急性冠脈綜合征病人多有不同程度的心臟功能不全，其發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在還不清楚，目前認(rèn)為致炎性細(xì)胞因子在心力衰竭的病理、生理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[7]。本研究結(jié)果顯示：ACS組中血清sCD40L水平的濃度隨Braundwald分級(jí)、KilliP心臟功能分級(jí)增高而增加。Pignatelli P等[8]研究示心力衰竭患者sCD40L水平顯著升高，與本研究結(jié)果一致。且AMI患者血清sCD40L水平和Killip分級(jí)之間有良好的對(duì)應(yīng)關(guān)系，有可能通過(guò)兩者的對(duì)應(yīng)關(guān)系，間接推算出心肌梗死面積，因此sCD40L水平在一定程度上能夠反映心肌缺血的程度，可能是一個(gè)很好的表明ACS患者病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。

本研究同時(shí)還顯示冠心病的多支病變組血清sCD40L水平高于單支病變組，與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量呈一定程度的正相關(guān)，但三支及雙支間水平無(wú)差異；且與Gensini冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分呈正相關(guān)。Kaski等[9]研究示多支病變較單支病變易于發(fā)生ACS，表明血清sCD40L水平在一定程度上可反應(yīng)冠脈病變情況，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的程度越重、范圍越大、數(shù)量越多，sCD40L表達(dá)越高，提示血清sCD40L水平受冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度的影響，可作為反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度和數(shù)量的指標(biāo)。

sCD40L水平分別與冠狀動(dòng)脈病變數(shù)量及Gensini評(píng)分成正相關(guān)，進(jìn)一步表明可溶性sCD40L水平可能是急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床識(shí)別和預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的炎癥指標(biāo)。但本研究數(shù)量少，且國(guó)內(nèi)還無(wú)統(tǒng)一的sCD40L水平值，以后的研究可通過(guò)擴(kuò)大樣本數(shù)量，并與其他炎癥指標(biāo)同步檢測(cè)以提高其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。

[1]Lamma JD,desmet BJ，Schonevld A,et al.CD40-CD40L interactions in atherosclerosis[J].Immunol Today,1997,18:272-277

[2]Gidron Y,Gilutz H,Beger R,et al.Molecular and cellula interface between behavior and acute coronay syndromes[J].Cadiovascular Research,2002,56:15-21

[3]Mach VF,Schonbeck U,Sukhobag K,et al.Functional CD40 ligandis expressed on human vascular endothelial cells，smooth muscle cells,and macrophages implications forCD40 ligand signaling in atherosclerosis[J].Proc Natl Acad Sci USA,1997,94:1 931-1 936

[4]Lee Y,Lee WH,Lee SC,et al.CD40L activation in circulating platelets in patients with acute coronary syndrome[J].Cardiology,1999,92:11-16

[5]Bruemmer D,Riggers U,Holzmeister J,et al.Expression of CD40 in vascular smooth muscle cells and macrophagesis associated with early development of human atherosclerotic lesions[J].Am J Cardiol,2001,87(1):2 122-2 171

[6]Aukrust,Muller F,Ueland T,et al.Enhanced levels of soluble and membrane-bound CD40 ligand in patients with unstable angina:Possible reflection of T lymphocyte and platelet involvement in the pathogenesis of acute coronary syndromes[J].Circulation,1999,100(6):614-620

[7]楊奇,燕純伯.致炎性細(xì)胞因子在心力衰竭中的病理及臨床意義[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2004,25(5):321-324

[8]Pignatelli P,Cangemi R,Celestini A,et al.Tumour necrosis factor alpha upregulates platelet CD40L in patients with heart failure[J].Cardiovasc Res,2008,78(3):515-522

[9]Kaski JC,Chester MR,Chen L,et al.Rapid angiographic progression of coronary artery disease in patients with angina pectoris:the role of complex stenosis armorphology[J].Circulation,1995,92(8):2 058-2 065