張孔暉 張金華

（福建省福州市第二醫(yī)院 福州350007）

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) (procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)由意大利學(xué)者Longo在1998年首先提出并使用，通過直腸下端黏膜及黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂痔。我院近年來采用PPH治療重度環(huán)狀混合痔38例，取得滿意療效。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 本 組38例均為我院肛腸科2009年l0月～2011年1月住院患者，其中男23例，女15例；年齡28～67歲，平均44.7歲；病程6個月～15年，平均3.5年；均符合2002年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組討論制定的《痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)》[1]。

1.2 手術(shù)器械 采用江蘇省常州市康迪醫(yī)用吻合器有限公司生產(chǎn)的圓形吻合器（33.5 mm）及其附件。荷包線采用“2-0”或“3-0”普里靈雙頭針帶線，止血線采用“3-0”薇喬可吸收線。

1.3 手術(shù)方法 口服甘露醇行腸道準(zhǔn)備，腰麻或硬膜外麻醉下取膀胱截石體位，常規(guī)消毒鋪巾。常規(guī)用碘伏消毒會陰部皮膚和腸腔，用肛管擴(kuò)張器內(nèi)芯及手指進(jìn)行充分?jǐn)U肛。置入肛管擴(kuò)張器，并用7號絲線固定，通過肛鏡縫扎器，在齒線上方2～3 cm處，自3點(diǎn)處入針用2-0普里靈線開始順時針沿直腸黏膜層及下層縫合1周，再從8點(diǎn)位至10點(diǎn)位順時針縫合三分之一圈，做為牽引線。將吻合器開到最大限度，將其頭端插入荷包縫線的上方，收緊縫線并打結(jié)，用帶線器經(jīng)吻合器側(cè)孔將縫線拉出，向手柄方向用力牽拉結(jié)扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下組織置入吻合器頭部的空腔中，同時收緊吻合器打開保險(xiǎn)裝置后擊發(fā)，女性患者在擊發(fā)前常規(guī)陰道指診檢查，以防切除過深損傷陰道壁，引起術(shù)后直腸陰道瘺。取出吻合器，認(rèn)真檢查吻合口部位是否有出血，對于活動性出血，局部用3-0可吸收線8字縫合止血。術(shù)后觀察肛門有無出血，必要時給予止痛劑，給予靜脈補(bǔ)液和抗生素，術(shù)后6 h開始進(jìn)半流質(zhì)飲食，次日塞太寧栓保護(hù)肛管直腸黏膜以緩解肛門部不適，保持大便通暢，防止腹瀉，以利傷口恢復(fù)。術(shù)后5 d左右出院。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果 38例患者脫出肛門外的痔組織均全部回縮，手術(shù)效果顯著。切除的組織均完整成圈，寬度均勻者27例，成楔形不均者11例，寬度1.5～3.5 cm，平均2.5 cm。切除組織多限于黏膜和黏膜下層。

2.2 并發(fā)癥及處理 疼痛為術(shù)后最主要的并發(fā)癥，多發(fā)生于手術(shù)當(dāng)天，予以止痛劑后，疼痛明顯改善，多數(shù)患者次日無需使用止痛劑。有1例患者疼痛明顯，使用止痛劑1周，可能和手術(shù)吻合口較靠近齒線有關(guān)。本組均無術(shù)后大出血發(fā)生。26例術(shù)后1～5 d內(nèi)有過少量便血，均自愈。此外，23例術(shù)后出現(xiàn)下腹脹痛不適、肛門內(nèi)墜脹、會陰部燒灼等癥狀，1～3 d后顯著改善。

2.3 隨訪 38例均得到隨訪，隨訪2周～18個月，無痔復(fù)發(fā)及痔脫出發(fā)生，無大便失禁、排便困難發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)有肛門狹窄者。效果較為理想。

3 討論

隨著人們對肛管、直腸解剖生理研究的深入，對痔的概念也有了進(jìn)一步認(rèn)識。目前認(rèn)為，肛墊是由肛管內(nèi)黏膜、血管、纖維支持結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的正常解剖結(jié)構(gòu)，起著維持肛門自制的功能[2]。內(nèi)痔是肛墊病理性肥大或下移的結(jié)果，基于痔的現(xiàn)代理論，糾正肛墊下移，恢復(fù)肛管黏膜正常解剖結(jié)構(gòu)，是治療重度痔的有效方法。

PPH通過吻合器環(huán)形切除齒狀上部分直腸黏膜和黏膜下組織，并同時完成遠(yuǎn)近端吻合，可縮短松弛的直腸黏膜，使脫垂的肛墊重新恢復(fù)到解剖位置，從而消除痔核脫垂的基本癥狀[3]。由于不破壞肛墊，保留了肛管黏膜層，恢復(fù)了肛門的自制排便功能，避免了術(shù)后肛門狹窄、失禁及精細(xì)控便障礙等的發(fā)生。同時，由于切斷了黏膜下層供應(yīng)痔的直腸上動脈和直腸中動脈的分支，使逐漸萎縮，從而減輕了糞塊對黏膜的創(chuàng)傷性摩擦所致的出血。該手術(shù)創(chuàng)面（吻合口）在距齒線上2 cm左右，為感覺不敏感的直腸黏膜，所以術(shù)后疼痛輕。

綜上所述，PPH是在近代痔病理論基礎(chǔ)上，借助吻合器，使得手術(shù)操作比傳統(tǒng)手術(shù)更安全、有效，PPH具有手術(shù)時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、保留肛墊、無肛門狹窄、無肛門失禁、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，隨訪結(jié)果提示近期療效肯定，值得臨床推廣使用。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組.痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)[J].中華外科雜志,2003,41(9):699

[2]張東銘.痔的現(xiàn)代概念[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(1):58

[3]姚禮慶,鐘蕓詩.吻合器上黏膜釘合術(shù)[J].中華外科雜志,2005,43(23):1 497-1 499