王斌

（江西省樟樹市中醫(yī)院 樟樹331200）

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端波及關(guān)節(jié)面的骨折，約占下肢骨折的1%。近年來隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，交通事故及墜落傷不斷增多，高能量損傷的Pilon骨折發(fā)生率也隨之增加。我科自1999年8月～2006年2月采用不同手術(shù)方法治療Ⅲ型Pilon骨折25例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例，男18例，女7例；年齡22～65歲，平均37.8歲。致傷原因：多處墜落傷17例，交通事故傷8例。均為脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮性骨折，合并腓骨骨折21例。

1.2 手術(shù)時機和方法 開放骨折9例中7例行急診手術(shù)，其中清創(chuàng)脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板內(nèi)固定4例，清創(chuàng)外支架結(jié)合有限內(nèi)固定3例；另2例開放骨折先予清創(chuàng)縫合，軟組織情況穩(wěn)定后行鋼板內(nèi)固定手術(shù)。閉合性骨折16例均先予患肢抬高、跟骨牽引、脫水劑應(yīng)用，傷后2～15 d手術(shù)。其中切開復(fù)位解剖鋼板內(nèi)固定9例，螺釘加克氏針固定5例，外支架結(jié)合有限內(nèi)固定2例。術(shù)中先行腓骨骨折固定，腓骨骨折復(fù)位對于肢體長度的恢復(fù)至關(guān)重要。常規(guī)選用后外側(cè)切口，腓骨固定一般選用1/3管型鋼板或薄型重建鋼板。脛骨選用前方切口，不剝離皮下組織以免皮膚壞死，兩切口間距離不少于7 cm。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后石膏托或踝關(guān)節(jié)支具進行制動和保護（外支架固定者除外），外固定時間3～6周。然后開始踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后定期（術(shù)后6周、12周、半年、1年）復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，以X線片上骨折斷端間有骨痂形成為愈合標(biāo)準(zhǔn)。10～12周后開始逐步行負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組病例均獲得隨訪，隨訪時間6～80個月，平均37個月。25例全部獲得骨性愈合，平均愈合時間4.5個月。術(shù)后踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評價標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無腫痛，正常步態(tài)，活動自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動時疼痛，活動度僅為正常的1/2，正常步態(tài)，需服用止痛劑；差：＜65分，行走或靜息痛，活動度僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。本組結(jié)果為優(yōu)9例，良11例，可3例，差2例，優(yōu)良率80%。術(shù)后8例出現(xiàn)切口或創(chuàng)面愈合困難，其中6例為開放骨折病例，另2例為閉合骨折傷口感染。8例均經(jīng)換藥、清創(chuàng)、植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移后愈合。應(yīng)用外支架病例無針孔骨折，1例出現(xiàn)釘?shù)栏腥緭Q藥未愈，術(shù)后3個月拔除感染固定釘。5例患者術(shù)后X線片示踝關(guān)節(jié)退行性變。

3 討論

3.1 受傷機制 Pilon骨折是脛骨下端的高能量損傷，其作用力是距骨到達(dá)脛距關(guān)節(jié)頂部軸向擠壓力和旋轉(zhuǎn)引起的剪切力共同組合而成，產(chǎn)生不同的骨折分離、脛距關(guān)節(jié)面的移位和干骺端粉碎骨折。

3.2 手術(shù)時機 Pilon骨折的治療選擇很大程度上取決于軟組織損傷的情況，特別是高能量損傷的Ⅲ型骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，傷后多發(fā)生張力性水皰，原則上應(yīng)保持水皰的完整性，大的水皰可以抽吸，血性水皰為傷及真皮全層，手術(shù)切口應(yīng)該盡量避開。目前多認(rèn)為閉合骨折應(yīng)在傷后7～12 d軟組織消腫后手術(shù)，開放性骨折可以急診手術(shù)。我們認(rèn)為閉合性骨折如當(dāng)時軟組織腫脹較輕，水皰未出現(xiàn)，可以急診手術(shù)。如當(dāng)時手術(shù)條件不具備，傷后2～3 d腫脹將更加明顯，張力性水皰出現(xiàn)，這時手術(shù)感染機會明顯增多，不宜手術(shù)。

3.3 骨折固定方式 鋼板固定是由早期AO組織倡導(dǎo)的內(nèi)固定方法，包括以下四個步驟：腓骨內(nèi)固定、關(guān)節(jié)面復(fù)位、干骺端植骨、脛骨鋼板固定。

3.4 并發(fā)癥的防治 Pilon骨折并發(fā)癥發(fā)生率很高，尤其對于高能量損傷的Ⅲ型骨折。術(shù)中并發(fā)癥主要是螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面，術(shù)中應(yīng)用C型臂X線機透視監(jiān)測可以避免此類錯誤發(fā)生。術(shù)后早期并發(fā)癥有傷口裂開、皮膚壞死、表淺或深部感染等。術(shù)前對損傷作出正確評估、正確選擇手術(shù)時機、術(shù)中良好復(fù)位、根據(jù)具體情況選擇合適的固定方式是治療成功的關(guān)鍵。