紀(jì)麗文

（廈門市第三醫(yī)院骨科，福建 廈門 361100）

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (total hip arthroplasty，THR)是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)，多見于老年人，發(fā)病率高，嚴(yán)重威脅著老年人的身心健康和治療質(zhì)量。術(shù)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，由于并發(fā)癥引起住院和康復(fù)時間延長，造成費用高和可能遺留髖關(guān)節(jié)功能的再次損害，嚴(yán)重影響患者對康復(fù)的信心。因此，對此類患者的護(hù)理重點是如何預(yù)防及減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

選擇2008年7月至2010年7月在廈門市第三醫(yī)院骨科行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者58例，男28例，女30例，年齡60～82歲，平均71歲。其中左髖16例，右髖26例，全髖5例，半髖11例。病因：跌倒40例，車禍18例。住院時間15～21 d，平均18 d。手術(shù)時間1～3 h，術(shù)中有2例患者各輸血300 mL，術(shù)后14 d拆線，術(shù)后21 d扶單拐下地練習(xí)行走。出院后均獲1個月～3年的隨訪，行X線片復(fù)查均對位對線良好，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 常見并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

2.1 深靜脈血栓

深靜脈血栓是THR術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率32%～66%。如不采取積極防治措施，0.5%～2%肺栓塞患者有致死的危險[1]。

2.1.1 預(yù)防護(hù)理措施

1）鼓勵患者作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動。早期指導(dǎo)患者做被動運動，術(shù)后3 d即行患側(cè)股四頭肌收縮練習(xí)，每次維持20 s，重復(fù)20遍?；贾忍Ц?0o，維持10 s，重復(fù)20遍?；贾椓σm。2)加強評估做好高危人群的健康教育，給患者講解下肢深靜脈血栓形成的常見癥狀，如有不適及時告訴醫(yī)生、護(hù)士。勸解戒煙，避免高膽固醇飲食，給予低脂富含維生素飲食，多飲水保持大便通暢，講解術(shù)后早期活動的重要性，教會正常的活動方法。3)術(shù)后觀察并測量患肢腫脹情況，每天測量大腿圍徑1次，如＞5 cm應(yīng)及時報告醫(yī)生，并注意患肢的末梢血運、顏色及溫度情況，并給予抬高患肢。2.1.2 物理預(yù)防措施

早期活動針對術(shù)后清醒患者給予足踝被動活動，按摩下肢比目魚肌和腓腸肌，清醒患者術(shù)后1周有計劃地進(jìn)行由臥到坐、由坐到站、由站到走的訓(xùn)練，增加患者肌力和動力。禁止下肢穿刺。

2.2 感染

術(shù)后感染是THR最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，會導(dǎo)致THR徹底失敗。本組有3例患者術(shù)后體溫超過38.5℃，經(jīng)處理體溫降至正常。

預(yù)防護(hù)理措施：1）嚴(yán)密觀察體溫變化。術(shù)后3 d內(nèi)體溫在37.5～38.3℃、4 d后體溫超過38.5℃以上者應(yīng)報醫(yī)生給予對癥處理。2)術(shù)后引流管護(hù)理。引流管位置正確，出口端應(yīng)放于傷口最低位，有利于引流；隨時變換體位適當(dāng)功能運動，有利于更好地引流；引流量＞200 mL時應(yīng)更換負(fù)壓瓶，＜5 mL時可于術(shù)后2～3 d拔除引流管。3)注意觀察傷口滲血、滲液的情況，保持傷口敷料清潔干燥，換藥時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，切斷感染途徑。4)提高機體抵抗力。鼓勵患者多飲水，多食高營養(yǎng)、高維生素及富含纖維素蔬菜，保持大便通暢。5)盡量安排單間，定時消毒、通風(fēng)、控制人員探視，防止交叉感染。6)防止呼吸道、泌尿系統(tǒng)感染。囑患者深呼吸有效咳嗽輕拍背部以利排痰，痰黏者可霧化吸入，每天2次。囑多飲水每日2 000～2 500 mL以增加尿量，達(dá)到?jīng)_洗膀胱的作用。保持會陰部清潔，每日清洗1～2次，防泌尿系統(tǒng)感染。7）預(yù)防血腫、壓疼。

2.3 髖關(guān)節(jié)脫位

術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是最嚴(yán)重而常見的早期并發(fā)癥，國內(nèi)報道發(fā)生率0.3%～4%[2]。臨床表現(xiàn)為搬動患者時感到髖關(guān)節(jié)異常彈響、關(guān)節(jié)活動時過度疼痛。髖關(guān)節(jié)處異常內(nèi)旋和外旋姿勢，主動和被動活動受限。

預(yù)防護(hù)理措施：1）保護(hù)關(guān)節(jié)、搬動時應(yīng)維持患肢外展中立位，防止髖關(guān)節(jié)過度曲張、內(nèi)收、內(nèi)旋、牽拉肢體。2）術(shù)后“三防”。一防內(nèi)旋，即患肢外展15°～30°中立位、穿“丁”字鞋；二防內(nèi)收，在大腿間放一軟枕或梯型枕；三防過度曲張和伸直，術(shù)后在腘窩處放一小棉枕和適量衛(wèi)生紙。3）正確使用便盆。使用時，將骨盆整體托起，從健側(cè)置入，不可牽拉，抬動患肢。4）密切觀察雙下肢溫度，詢問有否疼痛，旋轉(zhuǎn)患肢觸摸有否異物感。5）指導(dǎo)正確的康復(fù)訓(xùn)練。早期功能鍛煉，髖關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)小于60°，不可過早直腿抬高練習(xí)，因直腿抬高運動支點在髖部，重力大。

出院指導(dǎo)：座椅不可太低，最好有扶手，不坐沙發(fā)，坐位時身體不前傾，髖關(guān)節(jié)屈曲不大于90°起位或坐下，先伸直患肢；6個月內(nèi)不交叉雙腿、不盤腿而坐；不用蹲便器，不屈跨、交膝穿脫鞋襪。

2.4 低血壓

術(shù)后由于麻醉引起下肢血管擴張導(dǎo)致血容量相對減少，加上術(shù)中出血、創(chuàng)口疼痛可出現(xiàn)低血壓。本研究中有1例出現(xiàn)血壓低，血壓波動在（85～95）/（50～70）mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)對癥處理后血壓恢復(fù)正常。

預(yù)防護(hù)理措施：1）術(shù)后去枕平臥6 h，患肢抬高、給氧、保暖；2）嚴(yán)密觀察生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)，每小時測量BP、P、R各1次；3）密切觀察并記錄傷口滲血情況及引流管的色、量、性質(zhì)，如引流量每日＞200 mL者及時報告醫(yī)生；4）對鎮(zhèn)痛藥敏感如主訴頭暈、嘔吐癥狀明顯者可先關(guān)掉鎮(zhèn)痛藥或減少藥液的滴入。本研究中出現(xiàn)1例患者給予停止用藥后癥狀消失。

2.5 壓瘡的預(yù)防

因患者是老年人且不能自主活動，易發(fā)生褥瘡應(yīng)加強護(hù)理，做好皮膚清潔，每日用溫水擦浴2～3次，經(jīng)常給予熱敷、按摩，及時肢體活動以促進(jìn)血液循環(huán)，增加皮膚抵抗力，同時加強髖部位的護(hù)理。加強營養(yǎng)、增強機體抵抗力。

2.6 出血

THR中出血量400～800 mL（術(shù)后一般使用抗凝劑，大便出血的可能性增加）。因此術(shù)后須嚴(yán)密觀察脈搏、血壓的變化及傷口敷料滲血情況，定時擠壓負(fù)壓引流管，保持引流通暢。觀察引流液的顏色、量、性質(zhì)，防止出血過多。

注意預(yù)防循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。因手術(shù)創(chuàng)傷后易出現(xiàn)重要臟器的功能障礙，尤其心功能不全，應(yīng)嚴(yán)格控制輸液量及速度。教患者做擴胸運動深呼吸，使患者平穩(wěn)度過手術(shù)后期。

3 討論

本研究中患者由于年齡大、體質(zhì)弱、反應(yīng)遲鈍，要保證手術(shù)成功，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防尤為重要。采取預(yù)防性護(hù)理，能充分地與患者及患者家屬溝通，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者及家屬能積極且正確地配合臨床治療及護(hù)理工作，更好地增進(jìn)了醫(yī)患感情，減少了不必要誤解與糾紛。預(yù)防性護(hù)理能及時發(fā)現(xiàn)和處理患者潛在的健康問題，為臨床治療及護(hù)理工作提供預(yù)見性防治意見；同時預(yù)防性護(hù)理為患者后期回家康復(fù)提供了很好的技術(shù)指導(dǎo)。本研究中所有患者均采取了預(yù)防性護(hù)理，未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。因此筆者認(rèn)為，臨床治療固然重要，但正確的護(hù)理工作能更好地減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，其重要性不亞于臨床治療的任何環(huán)節(jié)。

［1］ Clarke M T,Green J S,Harper W M，et al.Screening for deep-venous thrombosis after hip and knee replacement with-out prophylaxis［J］.J Bone Joint Surg Br,1997,79(5):787－791.

［2］ 呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社,1998:180-181.

［3］ 齊艷.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(2):165-167.