劉 李，劉曉晨，豆發(fā)福，周亞東，段建峰，趙喜榮

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院普通外科一病區(qū)，陜西 江中 723000）

臨床上胰管結(jié)石的發(fā)病率不高，但常會(huì)引起頑固性腹痛、胰腺功能進(jìn)行性損害以及誘發(fā)胰腺癌等嚴(yán)重后果。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬3201醫(yī)院2005年2月至2011年6月共收治胰管結(jié)石8例，筆者對(duì)其臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組8例胰管結(jié)石患者，男6例，女2例，年齡36～71歲，平均54.8歲。臨床表現(xiàn)：全組病例均有間歇性上腹痛，多為鈍痛，有時(shí)甚為劇烈，向腰背部放射并伴有束帶感，伴有惡心、嘔吐；2例合并黃疸(其中1例術(shù)后病理證實(shí)為胰頭癌)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖升高2例，血尿淀粉酶升高2例。既往病史：3例患者病史超過2年，男性患者中有4例長期飲酒。本組患者中7例術(shù)前確診，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)1例；1例因糖尿病在內(nèi)分泌科住院期間CT檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)石位于胰頭3例，5例位于胰體尾；單發(fā)結(jié)石2例，多發(fā)結(jié)石6例；最小者米粒大小，最大者約1.3 cm×1.7 cm。

1.2 治療方法與結(jié)果

全部行手術(shù)治療。2例合并黃疸患者術(shù)中均探及合并胰頭占位，行快速冰凍均未為發(fā)現(xiàn)癌變，行胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)式），術(shù)后石蠟病理證實(shí)1例為胰頭癌，1例為炎性包塊；1例胰頭主胰管多發(fā)結(jié)石，術(shù)中顯示并切開胰管，胰管內(nèi)徑約0.9 cm，取出結(jié)石3枚，大小約0.6～0.9 cm，探條經(jīng)胰管可進(jìn)入十二指腸，行胰管空腸Roux-en-Y吻合。術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今無異常。4例患者結(jié)石位于胰體部，主胰管明顯擴(kuò)張并伴間斷性狹窄；行胰體胰管全程或部分切開取石，取石后探條經(jīng)胰管均進(jìn)入十二指腸，行胰管空腸側(cè)側(cè)吻合，并放置胰管引流管經(jīng)空腸出體外，引流胰液，術(shù)后2周夾閉引流管無異常后出院，1個(gè)月后拔管。1例患者結(jié)石主要位于胰尾部主胰管，由于病史超過3年，長期慢性炎癥造成胰尾與脾臟嚴(yán)重粘連，行胰尾部加脾切除，并行胰尾空腸端端吻合，痊愈出院。上述手術(shù)均順利，術(shù)后電話或門診隨訪，最長隨訪至今，失訪3例，術(shù)后病理證實(shí)為胰頭癌患者10個(gè)月后死亡，1例患者術(shù)后14個(gè)月發(fā)現(xiàn)胰腺癌變后轉(zhuǎn)院治療。

2 討論

2.1 胰管結(jié)石的形成機(jī)制

胰管結(jié)石在臨床上屬于相對(duì)少見的疾病，但常引起嚴(yán)重后果，如反復(fù)疼痛，胰腺進(jìn)行性損害，有的甚至可誘發(fā)胰腺癌［1］。但該病的形成機(jī)制尚不清晰，目前認(rèn)為與酗酒、慢性胰腺炎、膽道疾患、局部解剖異常以及一些特發(fā)性因素有關(guān)。上訴因素導(dǎo)致胰管狹窄，胰液內(nèi)蛋白和鈣鹽成分增加，胰石蛋白分泌減少等造成胰液化學(xué)成分改變，進(jìn)而形成結(jié)石。結(jié)石形成導(dǎo)致胰管狹窄，狹窄又同時(shí)促進(jìn)結(jié)石形成?？偟膩碚f胰管梗阻和胰液成分的改變是形成胰管結(jié)石的 2 個(gè)基本條件［2］。

2.2 胰管結(jié)石的臨床表現(xiàn)

胰管結(jié)石的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常見如下癥狀。1）上腹痛：最常見的癥狀，也是多數(shù)患者就診的原因。因結(jié)石導(dǎo)致胰管梗阻，胰液不能順利排出而導(dǎo)致，多為持續(xù)性的不規(guī)則疼痛，常反復(fù)發(fā)作。2）消瘦：結(jié)石導(dǎo)致胰腺外分泌功能下降引起消化欠佳，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。3）脂肪瀉：合并慢性胰腺炎時(shí)可見。4）梗阻性黃疸：結(jié)石壓迫膽總管下端或者膽胰共同開口處疾患導(dǎo)致。5）腹部腫塊：合并胰腺癌或者局部炎性包塊時(shí)可觸及。6）糖尿?。航Y(jié)石導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能障礙引起。上訴癥狀除腹部包塊外在本組病例中均有體現(xiàn)。

2.3 胰管結(jié)石的診斷

因?yàn)橐裙芙Y(jié)石的臨床表現(xiàn)無特異性，因此該病的診斷需主要依靠影像學(xué)的檢查［3］。超聲檢查一般作為首選，具有簡便、快捷、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的特點(diǎn)，而且無損傷，對(duì)結(jié)石較為敏感，但易受檢查人員人為因素的影響和氣體的干擾；CT檢查則能彌補(bǔ)超聲的不足，可不受氣體干擾，密度分辨率高，可明確胰管結(jié)石大小、部位以及胰管擴(kuò)張程度，同時(shí)能顯示胰腺實(shí)質(zhì)、胰管及其周圍組織結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)方案的設(shè)計(jì)有重要意義。而比超聲和CT更具有決定性意義的是ERCP，被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，尤其在超聲和CT都顯示整個(gè)胰腺內(nèi)密集鈣化影，難以判斷胰管內(nèi)是否有結(jié)石時(shí)，需要行ERCP確診。但ERCP畢竟是有創(chuàng)檢查，可帶來一定的并發(fā)癥，因此在臨床上并非常規(guī)檢查。MRCP則不受并發(fā)癥的影響，在診斷上基本可以代替ERCP。本組患者均接受了2種以上的影像學(xué)輔助檢查，首選超聲，然后聯(lián)合CT或者M(jìn)RCP檢查，通過上訴聯(lián)合檢查，本組病例均在術(shù)前87.5%確診。因此聯(lián)合影像學(xué)檢查可提高胰管結(jié)石診斷的準(zhǔn)確率并對(duì)治療依據(jù)和手術(shù)方案的選擇有重要指導(dǎo)意義。

2.4 胰管結(jié)石的治療

胰管結(jié)石的治療包括內(nèi)科保守治療、內(nèi)窺鏡治療和外科手術(shù)治療。其中手術(shù)是治療胰管結(jié)石的主要手段［4］。內(nèi)科保守治療僅僅是對(duì)癥治療，不能從根本上解決問題，本組患者中，有1例患者術(shù)前8個(gè)月曾因慢性胰腺炎急性發(fā)作入院，當(dāng)時(shí)主胰管擴(kuò)張并不明顯，為了避免術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥，筆者采取了內(nèi)科治療，癥狀控制后出院，8個(gè)月后再次入院時(shí)胰管全程擴(kuò)張至0.9 cm，行相應(yīng)手術(shù)后痊愈出院。因此針對(duì)胰管結(jié)石伴慢性胰腺炎急性發(fā)作患者，早期可以采取內(nèi)科治療控制胰周炎癥，消除胰腺水腫，待癥狀徹底緩解后再根據(jù)胰管結(jié)石的分布情況及主胰管擴(kuò)張的具體情況選擇相應(yīng)的外科術(shù)式進(jìn)行徹底治療［5］。

根據(jù)胰管結(jié)石的成因，結(jié)石與胰管的狹窄梗阻構(gòu)成了一個(gè)惡性循環(huán)，所以胰管結(jié)石外科治療的原則是取盡結(jié)石，解除胰管的狹窄和梗阻，同時(shí)盡量保留胰腺內(nèi)、外分泌功能。胰管結(jié)石的外科術(shù)式的選擇需要考慮結(jié)石的分布、主胰管的直徑和有無狹窄情況等解剖因素，同時(shí)還需要考慮圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)以及是否并發(fā)癌變等因素[6]。1）主胰管縱行切開取石，胰管空腸側(cè)側(cè)Roux-en-Y吻合。即改良的Puestow手術(shù)，此為胰管結(jié)石的主要術(shù)式，優(yōu)點(diǎn)為操作簡單，并發(fā)癥少，充分切開主胰管，利于取盡結(jié)石，并能有效引流，使再生結(jié)石能通過大的內(nèi)引流口經(jīng)腸道自行排出，該術(shù)式需要注意的是胰管的狹窄需要全程切開以利取盡結(jié)石。2）保留十二指腸的胰頭切除術(shù)（DPPHR），該術(shù)式適用于胰頭部的胰管多發(fā)結(jié)石以及合并胰腺良性包塊的患者，但在臨床實(shí)際中，胰頭的炎性包塊術(shù)前難以與胰頭癌鑒別，即使術(shù)中行快速冰凍病理也不能與胰頭癌鑒別的時(shí)候，為了避免遺漏惡性腫瘤，可以直接行胰十二指腸切除術(shù)。3）胰十二指腸切除術(shù)，適用于嵌頓于胰頭或不能除外胰腺癌、或壓迫膽總管或十二指腸引起梗阻癥狀者。在本組病例中有2例患者均因胰頭包塊不能排除胰頭癌而行胰十二指腸切除術(shù)，其中1例術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為惡性腫瘤。因此筆者認(rèn)為對(duì)合并胰頭包塊、梗阻性黃疸的患者，若不能排除惡性腫瘤，行胰十二指腸切除術(shù)仍然有一定的必要性。4）胰體尾切除、胰尾斷端套入空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，適用于胰體尾多量結(jié)石且不易取盡者，或胰體尾實(shí)質(zhì)毀損嚴(yán)重者。本組1例患者行此術(shù)式，術(shù)后恢復(fù)良好。雖然胰管結(jié)石的治療原則明確，但由于結(jié)石分布情況復(fù)雜且手術(shù)方式較多，治療中存在很大的隨意性。陳勇等[7]率先對(duì)胰管結(jié)石進(jìn)行分型，格局結(jié)石的部位分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，并根據(jù)不同的分型選擇相應(yīng)的術(shù)式。陳勇軍等[8]則在上訴分型的基礎(chǔ)上將Ⅳ型進(jìn)一步細(xì)化為Ⅳa和Ⅳb型。上訴分型對(duì)胰管結(jié)石手術(shù)方式的選擇有一定的指導(dǎo)意義，但仍需要更多的病例資料證實(shí)。近年來，內(nèi)鏡治療作為手術(shù)治療的重要補(bǔ)充，逐漸得到重視，但是內(nèi)鏡治療有著較為嚴(yán)格的適應(yīng)證，位于胰頭體部且胰頭端胰管無明顯狹窄，數(shù)目小于3枚，直徑1 cm左右結(jié)石是內(nèi)鏡取石適應(yīng)證。多發(fā)性結(jié)石伴胰腺廣泛鈣化者及胰尾部結(jié)石一般不適合內(nèi)鏡治療[9]。

總之胰管結(jié)石提倡確診后爭取早日手術(shù)治療，根據(jù)結(jié)石的分布范圍進(jìn)行分型，并根據(jù)不同分型選擇相應(yīng)的術(shù)式，徹底去除病灶、取盡結(jié)石、解除狹窄、通暢引流是手術(shù)的原則。同時(shí)需要警惕的是胰管結(jié)石有較高的癌變率，因此必要時(shí)術(shù)中應(yīng)取活檢明確，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。

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