吳 敏，徐 全

（1.上高縣人民醫(yī)院外科，江西 上高 336400；2.江西省人民醫(yī)院心胸外科，南昌 330006）

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤,手術(shù)切除是唯一有效的治療手段。開胸食管平滑肌瘤摘除術(shù)是典型的“大切口、小手術(shù)”。電視胸腔鏡(videassisted thoracoscopic surger,，VATS)食管平滑肌瘤摘除術(shù)因具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點,目前已逐漸成為食管平滑肌瘤的首選治療方法［1－3］。 2009年3月至2011年2月上高縣人民醫(yī)院外科為4例食管平滑肌瘤患者施行VATS手術(shù)治療，療效滿意,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的食管平滑肌瘤患者4例,男2例,女 2例,年齡 33～49歲,平均 41歲。 病史 3～12年。均有胸骨后不適及吞咽困難，經(jīng)上消化道造影及胃鏡、胃鏡超聲檢查確診為食管平滑肌瘤。其中腫物位于食管中段1例，下段3例。CT檢查示:腫物直徑最小者為 0.6 cm，體積最大者為 6.0 cm×3.0 cm×2.0 cm(呈馬蹄形包繞食管)。 術(shù)前檢查:血、尿、便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片、B超等均正常；所有病例均無開胸手術(shù)禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備同開胸手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉、體位與切口選擇

均采用靜脈復(fù)合全身麻醉,雙腔管氣管插管,術(shù)中健側(cè)單肺通氣。患者取健側(cè)臥位，并根據(jù)術(shù)前上消化道造影推斷腫物凸向胸腔的方向決定左側(cè)或右側(cè)進(jìn)胸，以利于腫物顯露，并根據(jù)腫物位于食管的部位選擇切口。如腫物位于食管中段時取腋前線4～5 肋間(操作孔)、腋中線 7～8 肋間(觀察孔)、腋后線6～7肋間(操作孔)；如腫物位于食管下段則取腋后線6～7 肋間(觀察孔)、腋中線 7～8 肋間及腋前線 6～7 肋間(操作孔)。

1.2.2 手術(shù)方法

首先顯露后縱隔食管床，并用電刀縱行切開后縱隔胸膜，以卵圓鉗或吸引器頭探查食管腫瘤；若定位不明確,可經(jīng)口置入食管鏡協(xié)助定位(尤其適用于直徑＜2 cm的腫瘤)。有時需要游離部分食管，并繞帶牽引，協(xié)助顯露術(shù)野對側(cè)壁的肌瘤。腫瘤定位準(zhǔn)確后，注意辨認(rèn)及避免損傷迷走神經(jīng)，電刀仔細(xì)切開肌瘤表面的食管肌層至腫瘤層面，使用鈍頭吸引器或小紗球鈍性剝離腫瘤；用抓鉗提起腫瘤或利用絲線貫穿縫合牽拉瘤體以方便腫瘤的完整摘除。將腫瘤完整摘除后胸腔內(nèi)注水，經(jīng)食管鏡充氣檢查有無食管黏膜破損。最后間斷縫合食管肌層及縱隔胸膜,以避免術(shù)后食管憩室形成。

2 結(jié)果

4例患者在電視胸腔鏡下順利完成手術(shù)，其中1例呈馬蹄形包繞食管，腫瘤與食管黏膜粘連緊密，鏡下操作困難，但仔細(xì)分離后未中轉(zhuǎn)開胸，手術(shù)時間50～140 min；1 例腫瘤直徑約 0.6 cm，在胃鏡協(xié)助下定位成功。4例患者術(shù)后恢復(fù)滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡。隨訪6～18個月,無復(fù)發(fā)。

3 討論

我國自1992年開始使用VATS進(jìn)行胸部疾病的診斷與治療,由于該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短及符合美觀的要求等特點,已經(jīng)引起胸外科醫(yī)師的濃厚興趣。隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累及手術(shù)技術(shù)的日趨完善與成熟，目前已經(jīng)成為胸外科領(lǐng)域中重要的診斷及治療方法，并隨著內(nèi)鏡外科器械的不斷創(chuàng)新和改進(jìn)，它的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,從簡單的胸膜活檢、肺大泡切除術(shù)發(fā)展到今天的食管癌切除、動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎、冠狀動脈搭橋術(shù)等［3］。用VATS行食管平滑肌瘤切除術(shù)創(chuàng)傷小、安全、進(jìn)食早、恢復(fù)快、節(jié)省費用、手術(shù)效果顯著,較開胸手術(shù)均有明顯的優(yōu)點。

食管平滑肌瘤是常見的食管良性腫瘤，占食管良性腫瘤的70%［4］，好發(fā)于食管中下段，無論其形狀、大小、生長方向如何，最終都會產(chǎn)生壓迫癥狀從而產(chǎn)生吞咽困難，因此均需采取手術(shù)治療。胸內(nèi)食管平滑肌瘤以往常規(guī)開胸進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，對呼吸和循環(huán)功能有一定的影響，且存在一定的并發(fā)癥。采用胸腔鏡行食管平滑肌瘤切除也已取得滿意的短期臨床效果［3，5-6］。

利用胸腔鏡進(jìn)行食管平滑肌瘤切除，方法簡單，容易掌握，對呼吸、循環(huán)功能影響較小，但食管腫瘤術(shù)中定位常有一定困難。本研究采用胃鏡定位的方法較易發(fā)現(xiàn)腫瘤所在部位，并可以確定有無黏膜損傷，如有損傷，須做小切口修復(fù)。通過本研究，筆者認(rèn)為，腫物如＜1 cm，經(jīng)VATS腫瘤定位困難；如腫物＞5 cm，則手術(shù)難度加大，所以術(shù)前手術(shù)適應(yīng)證的選擇非常重要。

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