傅余良，趙隆隊，朱 琪

（湘雅萍礦合作醫(yī)院骨科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

肱骨近端骨折臨床治療困難，其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，沒有標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，臨床治療效果不理想。無論是非手術(shù)治療還是傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)治療，繼發(fā)性的肩關(guān)節(jié)攣縮、關(guān)節(jié)僵硬是其常見的并發(fā)癥。肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，在中老年患者發(fā)病率較高。2008年6月至2010年1月湘雅萍礦合作醫(yī)院采用肩峰下前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，肱骨近端鎖定鋼板固定治療老年肱骨近端骨折12例，術(shù)后功能恢復(fù)滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例中男5例，女7例，年齡 56～79歲；摔傷 10例，車禍傷 2例；根據(jù) Neer分型［1］:二部分骨折4例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。 所有病例無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

傷后至手術(shù)時間5～7 d，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，仰臥位或沙灘椅體位。取肩峰下前外側(cè)縱形切口（5 cm）鈍性劈開三角?。ㄩL度不超過5 cm），將分開的三角肌向兩側(cè)牽開顯露三角肌下囊，縱形切開三角肌下囊暴露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折端，在X線機(jī)透視下行關(guān)節(jié)囊外撬撥和手指推壓骨折塊的方法使肱骨頭骨折塊初步復(fù)位或使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置，不穩(wěn)定者進(jìn)行克氏針臨時固定。在三角肌下肱骨骨膜上向肱骨遠(yuǎn)端做潛行隧道，選擇適當(dāng)長度的肱骨近端鎖定鋼板經(jīng)三角肌切口插入，近端于肱骨大結(jié)節(jié)上，頂點與大結(jié)節(jié)頂點齊平，遠(yuǎn)端皮膚做1.5 cm左右的接應(yīng)切口以顯露接骨板遠(yuǎn)端，此時用克氏針將接骨板近端暫時固定并使之與肱骨大結(jié)節(jié)貼服，然后進(jìn)一步牽引復(fù)位注意肘關(guān)節(jié)屈曲外旋，保證30°～40°后傾角，這樣可使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上。C型臂X線機(jī)透視下證實骨折端對位對線尚可，接骨板貼服良好后，接骨板近側(cè)端使用鉆頭導(dǎo)向器做引導(dǎo)，鉆頭預(yù)鉆孔，注意不要鉆透肱骨頭關(guān)節(jié)面，測量螺絲孔的深度后選擇合適長度的鎖定螺釘擰入并鎖定（一般3、4枚鎖定螺釘），應(yīng)用同樣的鎖定方法，接骨板遠(yuǎn)端選用3、4枚鎖定螺釘雙皮質(zhì)固定。C型臂X線機(jī)透視下證實骨折復(fù)位佳、內(nèi)固定可靠、肩關(guān)節(jié)被動活動無障礙，沖洗止血后，逐層閉合切口。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時間70～140 min，平均80 min，術(shù)中出血200～500 mL，無輸血。術(shù)后X線片示骨折對位均良好，鋼板螺釘位置好，術(shù)后10～12 d拆線，切口一期愈合。隨訪4～24個月，平均8個月，骨折均愈合，未發(fā)生神經(jīng)血管損傷，10例無肩痛，2例偶有肩痛，所有患者均能完成日常生活動作。按Neer標(biāo)準(zhǔn)[1]評分:優(yōu)8例，良2例，中2例，優(yōu)良率為83.33%，患者主觀滿意率為90%。

3 討論

3.1 老年肱骨近端骨折的治療

肱骨近端是肩關(guān)節(jié)的重要組成部分，也是老年人常見的骨折部位，隨著人口老齡化，肱骨近端骨折發(fā)生率呈上升趨勢，骨折多呈粉碎狀。治療肱骨近端骨折面臨的困難較多，如:骨質(zhì)疏松、復(fù)位困難、骨塊皮質(zhì)薄、固定失敗、關(guān)節(jié)僵硬、肱骨頭壞死。治療肱骨近端骨折的手術(shù)方法有4種。1）針釘固定:經(jīng)骨縫合，克氏針、鏍釘穩(wěn)定性差；絞鎖髓內(nèi)釘干擾肩關(guān)節(jié)功能；經(jīng)皮針釘固定僅適宜二部分或簡單的三部分骨折。2）傳統(tǒng)鋼板:“T”型鋼板、三葉草及解剖型鋼板，不滿意率高達(dá)50%。胸大肌三角肌入路，骨折端廣泛的暴露固定，對肱骨頭血運破壞大，且易造成粘連。并發(fā)癥包括螺釘松動脫落、骨折再移位、肱骨頭壞死、關(guān)節(jié)僵硬、感染等。3）半肩置換:手術(shù)難度大，缺乏系統(tǒng)訓(xùn)練，療效不理想。手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)后效果差異大，缺乏系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，疼痛消除、功能差，年齡仍然是重要因素。4）鎖定系統(tǒng):鎖定鋼板、LPHP、Philos，愈來愈引起重視。 劉陽等［2］認(rèn)為鎖定鋼板具有解剖型設(shè)計，無需預(yù)彎，有利于手術(shù)中對骨折的復(fù)位，體積小，能最大限度減少對軟組織刺激，降低肩峰下撞擊的危險。穩(wěn)定性和生物學(xué)環(huán)境占優(yōu)勢。

根據(jù)老年人肱骨近端骨折的特點，文良元等［3］認(rèn)為老年肱骨近端骨折的治療需根據(jù)患者情況選擇治療方法，雖然四部分骨折內(nèi)固定術(shù)后效果欠佳，但對因各種原因不能行關(guān)節(jié)置換的老年患者，治療的關(guān)鍵是減少損傷、堅強(qiáng)固定、縮短制動時間和早期功能鍛煉從而提高手術(shù)效果，活動范圍正?；蚪咏５募珀P(guān)節(jié)。良好的內(nèi)固定，放置后不進(jìn)一步破壞骨折端的血運，可早期進(jìn)行鄰近關(guān)節(jié)的功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)手術(shù)后早期和全面的康復(fù)訓(xùn)練直接關(guān)系到治療的效果。

近年來，AO／ASIF設(shè)計的新一代肱骨近端鎖定接骨板在固定的穩(wěn)定性和保護(hù)骨折的生物學(xué)環(huán)境具有明顯的優(yōu)勢，逐漸被國內(nèi)外學(xué)者接受并在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，被認(rèn)為是微創(chuàng)鋼板接骨技術(shù)（MIPO）的最佳選擇[4]。但回顧相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用過程中，過多強(qiáng)調(diào)和依賴的是鋼板自身生物學(xué)和力學(xué)的優(yōu)勢，而忽略了手術(shù)治療的微創(chuàng)理念和肩關(guān)節(jié)的解剖生物學(xué)特點，其結(jié)果仍難以令人滿意。

3.2 老年肱骨近端骨折微創(chuàng)治療的初步認(rèn)識

對于復(fù)雜肱骨近端骨折的手術(shù)治療，無論是傳統(tǒng)接骨板還是鎖定鋼板的植入經(jīng)三角肌胸大肌入路依然被國內(nèi)外學(xué)者所采用。但是，采用此入路結(jié)合鋼板固定處理復(fù)雜肱骨近端骨折存在著許多問題。首先，豐厚的三角肌和胸大肌限制了肱骨近端外側(cè)和后部分的顯露，影響后上方肱骨大結(jié)節(jié)骨折部分的復(fù)位及固定；其次，要想得到良好的復(fù)位及鋼板固定必須離斷三角肌前緣和骨折前方的廣泛松解，而這種暴露隨時都有可能損傷鄰近的肌皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、旋肱前動脈及骨折塊的微小血管，增大了骨折后肱骨頭缺血和壞死的概率；另外，三角肌的前緣離斷肩關(guān)節(jié)的前屈及上舉力量將會減弱；再者創(chuàng)傷過大，即使有了鎖定鋼板的堅強(qiáng)固定，術(shù)后肩關(guān)節(jié)前方肌群的腫脹、疼痛、粘連也會影響早期的康復(fù)訓(xùn)練，干擾了肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。近年來，Lau T.W.等［5］通過經(jīng)皮微創(chuàng)固定治療 17例肱骨近端骨折，取得良好效果。其方法是做一個小切口，建立皮下隧道，用間接復(fù)位技術(shù)使骨折復(fù)位并進(jìn)行鋼板內(nèi)固定。比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的手術(shù)切口，更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)，更輕的全身反應(yīng)，更少的瘢痕愈合，更短的恢復(fù)時間和更好的心理效應(yīng)。應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨近端骨折，無疑也是遵照微創(chuàng)原理，盡可能保持骨折處軟組織的完整性，減輕手術(shù)打擊，術(shù)后患者愿意早期功能鍛煉。肩關(guān)節(jié)外側(cè)經(jīng)三角肌入路治療肱骨近端骨折在國內(nèi)外已有報道，當(dāng)然，由于肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，外側(cè)微創(chuàng)置入鋼板時會面臨損傷神經(jīng)(腋神經(jīng))的風(fēng)險。但筆者認(rèn)為只要熟悉肩關(guān)節(jié)外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)途徑，保持鋼板在肱骨近、遠(yuǎn)端前外側(cè)跨越腋神經(jīng)界面操作、復(fù)位固定是安全的。M.J.Gardner等［6］通過對于大量尸體解剖和相關(guān)資料表明，在肩關(guān)節(jié)的前外側(cè)做皮膚切口，自肩峰向下沿三角肌肌纖維方向縱向劈開三角肌，只要分離的長度不超過6 cm，就不會傷及腋神經(jīng)，也就不會影響三角肌前部和中部肌纖維的收縮功能。整個手術(shù)復(fù)位固定大多在關(guān)節(jié)囊外間接進(jìn)行，即使遇到個別骨折塊翻轉(zhuǎn)間接復(fù)位難以成功的，也僅作有限關(guān)節(jié)囊切開撬撥復(fù)位，不需要廣泛暴露就可以完成手術(shù)操作，因此，這樣的微創(chuàng)切口完全可以達(dá)到骨折復(fù)位固定的目的。在手術(shù)治療過程中筆者采用肩峰下前外側(cè)入路直接顯露骨折干骺端及移位的肱骨大小結(jié)節(jié)，這樣利于手法推壓移位的大小結(jié)節(jié)骨塊和間接撬撥肱骨頭復(fù)位。另外，充分利用干骺端韌帶牽拉復(fù)位的原理進(jìn)行復(fù)位，嚴(yán)禁避免切開關(guān)節(jié)囊對肱骨頭用拼積木的方式進(jìn)行復(fù)位，尤其是Neer三部分、四部分骨折，這對于保存肱骨頭血供非常重要。原則上要求達(dá)到對位對線解剖復(fù)位，如在具體操作中遇到操作困難時，優(yōu)先考慮對線復(fù)位，手術(shù)的關(guān)鍵是將移位的結(jié)節(jié)骨塊與肱骨頭及干骺端骨塊復(fù)位固定。老年肱骨近端骨折因涉及干骺端和骨質(zhì)疏松等問題，常會發(fā)生骨量缺失，影響固定的穩(wěn)定性，植入人工骨或自體骨給予支撐也便于螺釘?shù)逆i定。鑒于橋接鋼板的彈性固定原則，結(jié)合鎖定接骨板穩(wěn)定性的生物力學(xué)優(yōu)勢，一般選擇偏長的接骨板跨越干骺端骨折部位，在骨折的遠(yuǎn)近端鎖定螺釘固定，一方面使接骨板不接觸骨折端骨膜，有效保護(hù)了骨折端的血運，有利于骨折愈合；另一方面跨越了腋神經(jīng)界面進(jìn)行操作，有利于防止腋神經(jīng)的損傷。傳統(tǒng)上在接骨板骨干部推薦使用單皮質(zhì)鎖定螺絲釘固定，這樣在特別是使用自鉆、自攻型鎖定螺絲釘時可以很方便地將螺絲釘擰入。然而筆者認(rèn)為在疏松的肱骨骨質(zhì)推薦進(jìn)行鎖定螺絲釘雙皮質(zhì)固定，這樣可以達(dá)到更好的把持力以對抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，有利于術(shù)后的早期功能鍛煉。

綜上所述，筆者認(rèn)為采用鎖定鋼板微創(chuàng)技術(shù)治療老年人肱骨近端骨折是一種安全、有效的生物學(xué)固定方法，具有創(chuàng)傷小、骨折固定牢靠、骨折愈合快、手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點，隨訪結(jié)果滿意。

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