方 銘，鄧 君

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006）

胸外傷是急診常見病種。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，交通事故、高處墜落及意外傷害事件的增加，胸外傷的發(fā)病率呈明顯上升趨勢。胸外傷一般多伴有合并癥或傷后易出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。胸外傷患者病情復(fù)雜，呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重受損，病情變化快，嚴(yán)重胸外傷死亡率較高。筆者回顧性分析南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2006年7月至2011年7月收治的胸外傷412例患者的臨床資料，以探討胸外傷的診斷與治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男267例，女145例，年齡12～78歲，平均39.2歲。受傷原因:交通事故傷206例，墜落傷97例，銳器傷61例，塌方、擠壓、鈍器傷等48例。損傷類型:開放性損傷63例，其中單側(cè)血氣胸45例，雙側(cè)血氣胸18例，肺裂傷12例，心臟大動脈損傷5例；閉合性損傷349例，其中肋骨骨折309例，多根多處肋骨骨折引起胸壁軟化反常呼吸3例，胸骨骨折2例，單側(cè)氣胸29例，單側(cè)血胸168例，單側(cè)血氣胸33例，雙側(cè)血胸27例，肺挫傷127例，膈肌破裂3例，支氣管斷裂1例。合并其他臟器損傷233例，其中顱腦損傷127例，脊柱、骨盆、四肢骨折169例，腹腔臟器損傷31例，泌尿系統(tǒng)損傷9例；2個及2個以上臟器損傷者61例。

1.2 治療方法

開放性損傷患者急診手術(shù)21例，其中肋間動脈結(jié)扎止血14例，肺修補5例，右心室修補2例，升主動脈修補1例；保守治療42例，其中胸腔閉式引流29例，胸穿抽氣抽液13例。閉合性損傷患者，肋骨骨折、胸骨骨折患者均采用胸帶包扎固定保守治療，血氣胸患者203例行胸腔閉式引流，51例胸穿抽氣抽液，3例開胸手術(shù)止血；膈肌破裂及支氣管破裂患者開胸手術(shù)修補。其他臟器合并傷，12例開顱血腫清除，7例脾切除，2例腸修補。

1.3 預(yù)后

本組412例:治愈406例；死亡6例，死亡率1.5%，其中1例心臟刺傷、1例左鎖骨下動脈刺傷入院后30 min內(nèi)搶救無效死亡，2例死于急性呼吸功能衰竭，2例死于重度顱腦損傷。

2 討論

2.1 胸外傷的正確評估

由于胸部創(chuàng)傷對患者呼吸及血流動力學(xué)的嚴(yán)重影響，故對胸外傷的正確評估尤顯重要。充分了解病史、仔細(xì)體格檢查輔以必要的輔助檢查對胸外傷的正確評估極有價值。對于早期出現(xiàn)血壓下降及心率增快提示有嚴(yán)重胸外傷或其他臟器損傷患者，應(yīng)積極進(jìn)行外科治療［2］，力求在短期內(nèi)糾正呼吸、循環(huán)紊亂及休克狀態(tài)，提高搶救成功率。

2.2 肋骨、胸骨骨折

肋骨骨折是最多見的胸外傷，而胸骨骨折發(fā)生率約占胸外傷的1%～5.5%[3]。本組肋骨胸骨骨折患者均采用多頭胸帶包扎固定保守治療，3例患者因多根多處肋骨骨折引起胸壁軟化反常呼吸采用加厚棉墊胸帶加壓包扎，治療效果良好。胸帶固定可限制胸廓運動，減輕胸部疼痛，緩解胸壁浮動，避免縱膈擺動，降低因骨折錯位移動刺破肋間血管及肺臟造成的二次傷害。多根肋骨骨折應(yīng)注意遲發(fā)性血胸的發(fā)生。胸骨骨折應(yīng)注意并發(fā)胸廓內(nèi)動脈損傷造成的胸骨后出血。

2.3 血氣胸

胸外傷后易發(fā)生血氣胸。少量血氣胸行胸穿抽氣、抽血即可達(dá)到良好治療效果，大部分患者須行胸腔閉式引流治療，部分進(jìn)行性出血患者須及時開胸止血治療。胸腔閉式引流是血氣胸早期治療的最佳處理方法，是一種診斷性治療措施，可以達(dá)到治療與判斷是否開胸止血的雙重目的。判斷胸腔內(nèi)是否進(jìn)行性出血對血胸患者的治療有重要意義。下列征象提示進(jìn)行性出血［4］:1）持續(xù)脈搏加快、血壓下降，或雖經(jīng)補充血容量血壓仍不穩(wěn)定；2）胸腔閉式引流量每小時超過200 mL，持續(xù)3 h；3）血紅蛋白量、紅細(xì)胞計數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固。本組患者有320例出現(xiàn)血氣胸，其中64例單純胸腔穿刺治療，232例行胸腔閉式引流治療，開胸手術(shù)治療24例，手術(shù)率7.5%，說明絕大多數(shù)血氣胸患者經(jīng)保守治療可取得良好治療效果。

2.4 心臟、大動脈血管損傷

本組心臟損傷3例，升動脈及左鎖骨下動脈損傷各1例，其中2例右心室損傷和1例升動脈損傷及時剖胸修補破口搶救成功，1例左心室穿透傷及1例左鎖骨下動脈穿透傷（均為后期法醫(yī)病理檢查證實）入院時已無心跳、血壓，搶救30 min后宣布死亡。 心臟大動脈血管損傷患者病情危重，及時準(zhǔn)確的診斷能為搶救患者生命爭取時間。懷疑心臟大動脈血管損傷時，在補充血容量同時應(yīng)快速做好手術(shù)準(zhǔn)備并及時手術(shù)，不能等待血壓回升后再手術(shù)。有時手術(shù)并不復(fù)雜，僅須行心臟、血管修補即能搶救成功。

2.5 肺挫傷

肺挫傷是胸部傷中常見的肺實質(zhì)性損傷，多為鈍性暴力所致，引起肺和血管組織損傷，致毛細(xì)血管通過透性增加，炎性細(xì)胞沉淀和炎性介質(zhì)釋放，使損傷肺發(fā)生水腫，大面積肺間質(zhì)和肺泡水腫則引起換氣障礙，導(dǎo)致低氧血癥［5］。絕大多數(shù)肺挫傷患者保守治療效果良好，但極少數(shù)有肺基礎(chǔ)性疾病患者（慢性支氣管炎、肺氣腫等），易出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），病死率高［6］。 本組閉合性胸外傷患者中出現(xiàn)肺挫傷127例，2例死于急性呼吸功能衰竭。筆者對肺挫傷治療體會:保持呼吸道通暢，合理應(yīng)用抗生素，及時治療合并傷，鎮(zhèn)靜、止痛，適時運用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時運用呼吸機輔助呼吸。

2.6 多發(fā)傷

在處理胸外傷的同時應(yīng)注意合并傷的處理。胸外傷患者多伴有顱腦、腹腔臟器、四肢骨骼等其他臟器損傷。處理多發(fā)傷應(yīng)分清主次，優(yōu)先搶救危及患者生命的臟器損傷，待生命體征平穩(wěn)后再處理次要臟器損傷。多發(fā)傷搶救強調(diào)相關(guān)科室共同參與，較之各科依次搶救可顯著提高搶救效率[7]。本組患者合并其他臟器損傷233例，其中12例開顱血腫清除，7例脾切除，2例腸修補。最終2例多發(fā)傷患者死于重度顱腦損傷。應(yīng)激性潰瘍是最常見并發(fā)癥，須注意早期預(yù)防。應(yīng)特別注意多發(fā)傷患者出現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)出血及延遲性腹腔臟器損傷破裂。

2.7 剖胸手術(shù)指征

大部分胸外傷患者均能經(jīng)保守治療治愈［8］。有下列剖胸指征者須及時手術(shù):1）胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2）心臟、大動脈血管損傷；3）氣管、支氣管裂傷，廣泛肺裂傷；4）凝固性血胸；5）膈肌破裂；6）食管破裂；7）胸腹聯(lián)合傷。

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［8］王軒冕，柴瀅，周立君.胸部創(chuàng)傷1000例臨床分析［J］.急診醫(yī)學(xué)，1996,5（2）:93.