胡尚偉

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006）

顱腦外傷致急性顱內(nèi)血腫清除術(shù)后，其他部位繼發(fā)的遲發(fā)性血腫可以發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后短期內(nèi)，對(duì)危重中的患者形成連續(xù)打擊，患者往往不得不馬上接受第二次手術(shù)，這是造成患者預(yù)后不良的重要因素。中國人民解放軍第九四醫(yī)院2008年1月至2010年12月共收治該類患者21例，將其診療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組顱內(nèi)血腫術(shù)后遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)血腫再次手術(shù)21例，男15例，女6例。年齡最小15歲，最大66歲，平均37.1歲，致傷原因:交通事故11例，摔傷3例，墜落傷7例，發(fā)現(xiàn)血腫時(shí)間，最短于術(shù)中，最長(zhǎng)術(shù)后5 d，其中術(shù)中發(fā)現(xiàn) 4例，術(shù)后24 h以內(nèi)發(fā)現(xiàn)14例，術(shù)后24 h后發(fā)現(xiàn)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

傷后均有不同程度的意識(shí)障礙，入院時(shí)GCS評(píng)分3～5分者8例，6～8分者10例，8分以上者3例。雙側(cè)瞳孔散大、光反應(yīng)消失2例，血腫側(cè)瞳孔散大15例，其中12例在血腫清除術(shù)后散大瞳孔有明顯縮小，在遲發(fā)性血腫術(shù)前發(fā)現(xiàn)瞳孔變化者10例，均于清除血腫后縮小。術(shù)后麻醉清醒后觀察到意識(shí)變化（先好轉(zhuǎn)，后惡化）者8例。有腦脊液耳、鼻漏者8例。

1.3 術(shù)前首次CT檢查

顯示急性硬膜下血腫16例，硬膜下、腦內(nèi)均有血腫4例，硬膜外血腫1例，血腫對(duì)側(cè)有顱骨骨折19例（同側(cè)5例），其中骨折線跨靜脈竇者3例（均為遲發(fā)性硬膜外血腫），對(duì)沖傷所致血腫20例，受力點(diǎn)沖擊傷引起者1例，其中位于額、顳部者16例，頂枕部者5例，血腫量最大100 mL，最小30 mL。術(shù)中因腦組織明顯膨脹而行去骨瓣減壓者20例。

1.4 遲發(fā)性血腫情況

19例經(jīng)過復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，其中4例術(shù)中發(fā)現(xiàn)（2例直接鉆孔探查發(fā)現(xiàn)，2例術(shù)中CT發(fā)現(xiàn)），均為對(duì)側(cè)硬膜外血腫，14例術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)（均行CT檢查），其中4例為同側(cè)腦內(nèi)血腫，余均為對(duì)側(cè)硬膜外血腫，3例在術(shù)后1 d以后病情加重和出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí)復(fù)查CT被發(fā)現(xiàn)。其中1例為硬膜外血腫術(shù)后發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫，余2例為硬膜下血腫術(shù)后發(fā)生對(duì)側(cè)硬膜外血腫。

1.5 療效診斷標(biāo)準(zhǔn)

隨訪半年后，以GOS評(píng)分評(píng)判療效。良好:V級(jí)；中殘IV級(jí)；重殘:Ⅲ級(jí)；植物生存:Ⅱ級(jí)；死亡:Ⅰ級(jí)。

1.6 結(jié)果

21例患者中術(shù)后良好和中殘11例，重殘5例，死亡5例。

2 討論

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指第一次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，但經(jīng)過一定時(shí)間后，復(fù)查頭顱CT出現(xiàn)的血腫［1］。自CT應(yīng)用以來，文獻(xiàn)報(bào)道外傷后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫漸多，占顱腦損傷后的1.37%～10.0%，占顱內(nèi)血腫的5.7%～7.0%，病死率為 19.0～71.0%［2-3］。 在急性顱內(nèi)血腫清除后發(fā)生遲發(fā)性血腫需再次手術(shù)者則較少見，本組21例只占同期開顱血腫清除術(shù)總數(shù)的3.1%。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為:1）壓力填塞效應(yīng):顱腦損傷后，特別是減速性損傷，腦內(nèi)血管及橋靜脈易損傷，因血腫和腦水腫產(chǎn)生的顱內(nèi)高壓的壓迫，沖擊部位骨折板障和破損的硬腦膜動(dòng)脈可暫時(shí)不出血，當(dāng)骨瓣去除，硬腦膜剪開，血腫清除或使用強(qiáng)脫水劑后，壓力填塞效應(yīng)突然減輕或消除，原已破損的血管和板障迅速出血，形成新的血腫。2）手術(shù)減壓可引起顱內(nèi)容物迅速移位，可造成硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離或橋靜脈撕裂，形成血腫。3）血管舒縮機(jī)制障礙:外傷直接作用于血管，使血管舒縮功能障礙引起血管壁壞死，破損和出血。4）保護(hù)性機(jī)制:低血壓或低血壓高顱壓時(shí)，常見于多發(fā)性損傷患者或術(shù)中失血過多，當(dāng)有效血容量恢復(fù)，血壓上升，顱內(nèi)壓降低時(shí)，出血源開始出血，形成血腫。5）血腫形成需要一個(gè)時(shí)間過程，如果受傷至手術(shù)時(shí)間較短時(shí)，手術(shù)過程中也可形成遲發(fā)性血腫。6）血凝障礙在遲發(fā)性血腫形成中也起一定作用[4－6]。

本組資料顯示術(shù)后遲發(fā)性血腫多發(fā)生于術(shù)中或術(shù)后24 h以內(nèi)（本組85.8%），所以筆者認(rèn)為術(shù)后24 h內(nèi)密切觀察病情變化極為重要。首發(fā)血腫多為對(duì)沖部位的急性硬膜下血腫，僅1例為沖擊點(diǎn)，為急性硬膜外血腫，這和腦外傷致傷機(jī)制密切相關(guān)，發(fā)生遲發(fā)性血腫主要為同側(cè)腦內(nèi)血腫及對(duì)側(cè)硬膜外血腫兩種，血腫即可在沖擊點(diǎn)，也可在對(duì)沖部位，與文獻(xiàn)報(bào)道[2-3]較一致。本組21例遲發(fā)性血腫均行了再次開顱血腫清除術(shù)，發(fā)現(xiàn)其中5例為同側(cè)腦內(nèi)血腫，均為腦內(nèi)血管出血，術(shù)后均再去骨瓣減壓，16例為對(duì)側(cè)硬膜外血腫，其中4例見于廣泛顱底骨折造成的動(dòng)脈性出血，3例為靜脈竇破裂出血，9例為顱骨骨折后致板障、硬膜表面血管出血，除2例雙側(cè)瞳孔散大病例，均放回骨瓣。手術(shù)方式與常規(guī)手術(shù)無明顯差別。

術(shù)中、術(shù)后顱內(nèi)遲發(fā)性血腫一旦發(fā)生，病情常十分兇險(xiǎn)，一方面患者多為急性硬膜下或并腦內(nèi)血腫開顱，原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，另一方面二次血腫造成繼發(fā)性損傷，死亡率及致殘率均較高，特別對(duì)高齡患者更為嚴(yán)重。早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)、正確處理是改善預(yù)后的關(guān)鍵。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及結(jié)合本組病例，有下列情況應(yīng)警惕遲發(fā)性血腫發(fā)生:1）首次手術(shù)中出現(xiàn)腦膨出；2）清除顱內(nèi)血腫后病情無改善或改善達(dá)不到預(yù)期；3）術(shù)后同側(cè)散大瞳孔縮小，對(duì)側(cè)瞳孔散大；4）術(shù)后病情反復(fù)；5）一側(cè)顱內(nèi)血腫清除后，對(duì)側(cè)有骨折存在，或有腦脊液耳、鼻漏等表現(xiàn)；6）多發(fā)傷或失血過多，有低血壓史。如果術(shù)中高度懷疑有另外部位的遲發(fā)性血腫，筆者的經(jīng)驗(yàn)是快速完成手術(shù)后帶氣管套管直接護(hù)送進(jìn)行CT復(fù)查，診斷準(zhǔn)確、快捷，再根據(jù)CT征象決定再手術(shù)方案，因有骨窗減壓，多沒有立即病情惡化，并不耽誤治療時(shí)機(jī)。而鉆孔探查有一定的盲目性，不能排外急性彌漫性腦腫脹，有時(shí)按原有CT提示并不能發(fā)現(xiàn)血腫，仍然需要CT檢查，反而費(fèi)時(shí)、耽誤治療及影像預(yù)后。所有手術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)復(fù)查CT，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫有重要作用，因患者原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，意識(shí)障礙多明顯，加上術(shù)后麻醉影像，使觀察困難、容易疏漏，到出現(xiàn)瞳孔變化時(shí)已造成了神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害，影像預(yù)后及生存質(zhì)量。術(shù)中、術(shù)后處理需密切注意患者失血及血壓情況，患者在首次手術(shù)后，多經(jīng)過大量的脫水治療，致二次手術(shù)中對(duì)失血的耐受能力明顯下降，本組患者的第二次手術(shù)中、手術(shù)后的輸血量平均為1000 mL，并且有12例患者術(shù)后出現(xiàn)了血壓降低，經(jīng)過輸血、輸液后恢復(fù)正常。本組患者死亡及重殘率為47.7%，大大低于70%的相關(guān)報(bào)道［7］。

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