高海波，胡建康，蘇曉清

（萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院甲狀腺科，江西 萍鄉(xiāng) 337000）

在甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢）的治療中，對服用他巴唑或者丙硫氧嘧啶出現(xiàn)肝損害而無法繼續(xù)服藥的患者，通常會選擇131I治療。一般認(rèn)為131I較為安全，對肝功能不會產(chǎn)生較大的影響。萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2011年5月收治1例131I治療甲亢后肝損害加重患者。報告如下。

1 病例資料

患者，男，42 歲，13 年前因“怕熱、多汗、心慌、手抖”在本院診斷為“甲亢”。一直給予他巴唑(10 mg，3次·d－1)口服。服藥后患者未再監(jiān)測甲狀腺功能，于2011年4月29日因藥物性甲狀腺功能減退在本院住院治療?，F(xiàn)無明顯胸悶、氣急。今停用他巴唑1個月入院擬行131I治療。既往史及個人史無特殊，無煙酒嗜好。體檢:輕度突眼，鞏膜輕度黃染。雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大，質(zhì)軟，無結(jié)節(jié)，無壓痛，可觸及明顯震顫及血管雜音。心臟呈快速房顫及全心擴大表現(xiàn)，心功能Ⅰ級。雙下肢無水腫。輔助檢查:1）腹部超聲:膽囊大小正常，囊壁毛糙、增厚，囊腔內(nèi)未見異常結(jié)構(gòu)回聲，肝結(jié)構(gòu)回聲均未見異常；2）心臟超聲:左室射血分?jǐn)?shù)60%，全心擴大；3）甲狀腺功能:FT3>65 pmol·L－1,FT4>100 pmol·L－1，TSH<0.005 U·mL－1，TR-Ab 34.63 U·L－1，TPO-Ab 正常；4）肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 62 U·L－1， 谷草轉(zhuǎn)氨酶 46 U·L－1， 總膽紅素71.2 μmol·L－1，直接膽紅素 24.6 μmol·L－1，間接膽紅素 46.6 μmol·L－1；5）血常規(guī):白細(xì)胞 3.5×109L－1，中心粒細(xì)胞計數(shù) 0.9×109L－1，乙肝三對、甲肝、戊肝、丙肝抗體均為陰性。入院后給予控制心室率、護(hù)肝、降酶、升白細(xì)胞等治療。3 d后給予131I 13.0 mCi，于放射隔離病房觀察3 d后無特殊不適，于2011年5月28日出院。出院后患者繼續(xù)服用熊去氧膽酸、甘草酸二胺腸溶膠囊、心得安、腸溶阿司匹林。1周后患者未遵醫(yī)囑復(fù)查，2周后患者來院復(fù)查，無不適，查體見鞏膜黃染加重、小便黃染，否認(rèn)攝入特殊藥物及食物。6月13日查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶30 U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 33 U·L－1，總膽紅素 161 μmol·L－1，直接膽紅素 116.2 μmol·L－1，間接膽紅素 45.7 μmol·L－1。血常規(guī):白細(xì)胞 3.3×109L－1，中性粒細(xì)胞計數(shù) 1.0×109L－1。強烈要求患者住院治療，患者堅決拒絕，回家后繼續(xù)服用上述藥物。6月20日，患者黃疸進(jìn)一步加重，查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 33 U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 30 U·L－1，總膽紅素 498 μmol·L－1，直接膽紅素 237.2 μmol·L－1，間 接 膽 紅 素 260.7 μmol·L－1。 甲 狀 腺 功 能 :FT349.21 pmol·L－1,FT4>120 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1,收住院立即給予人工肝治療。6月21日查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶 28 U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 30 U·L－1，總膽紅素216 μmol·L－1，直接膽紅素137.2 μmol·L－1，間接膽紅素 78.8 μmol·L－1。 甲狀腺功能:FT312.21 pmol·L－1,FT433.61 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1,6 月 28 日復(fù)查肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶仍正常，總膽紅素 186.35 μmol·L－1，直接膽紅素 101.58 μmol·L－1，間接膽紅素84.77 μmol·L－1。甲狀腺功能:FT39.21 pmol·L－1，F(xiàn)T424.24 pmol·L－1,TSH<0.01 U·mL－1。患者出院。出院后繼續(xù)上述護(hù)肝降酶治療。7月28日復(fù)查肝功能、甲狀腺功能基本正常。

2 討論

甲亢患者常合并肝臟損害，其發(fā)生率可達(dá)70.99%［1］，其中多半單獨由甲亢引起。其中超過生理劑量的甲狀腺激素對肝臟有一定的毒性，同時甲亢高代謝狀態(tài)也導(dǎo)致肝細(xì)胞相對缺血缺氧[2]。臨床上，甲亢合并輕中度肝功能損害較為常見，盡早控制甲亢是治療的關(guān)鍵，且一般預(yù)后較好。甲亢未治愈或復(fù)發(fā)是肝炎加重的重要誘因，可發(fā)展至重型肝炎，嚴(yán)重者晚期常并發(fā)肝性腦病、肝性腎病等多器官功能衰竭，病死率高。甲亢相關(guān)性肝病，尤其是中重度肝病，首選131I治療。131I治療與抗甲狀腺藥物比較，甲亢癥狀緩解更快，總治療費用更低，治愈率更高，且避免了肝損傷的加重[3]。本例根據(jù)肝臟及心臟超聲不考慮心力衰竭所致瘀血性肝損害，考慮131I治療后出現(xiàn)肝損害加重原因為:131I導(dǎo)致甲狀腺細(xì)胞凋亡后儲存在甲狀腺內(nèi)的激素大量入血，進(jìn)一步加重甲亢癥狀及肝損害。治療上如給予常規(guī)保肝藥物效果不明顯，也可謹(jǐn)慎選用抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺激素合成，控制高代謝癥狀，但同時應(yīng)注意抗甲狀腺藥物本身對肝臟的毒性作用。

人工肝是一種肝臟的體外替代療法，近15年來人工肝技術(shù)發(fā)展迅速，治療重型肝炎取得顯著成效［4］。本病例觀察到人工肝治療后肝功能各項指標(biāo)和甲狀腺激素水平均明顯下降，且FT3、FT4幾乎降到正常值，提示人工肝可同時清除血中過量的甲狀腺激素等甲亢的致病因子，調(diào)節(jié)甲狀腺激素水平，提高了患者搶救成功率。

［1］田竹芳，施秉銀，趙新，等.Graves病患者甲亢性肝損害及其相關(guān)因素分析［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2010，31（2）:205-207.

［2］韓書宏，楊偉雄.甲狀腺功能亢進(jìn)性肝損害71例臨床分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（13）:2060-2062.

［3］Zuberi L M，Awan S，Islam N，et al.Does choice of therapy save costs and improve outcomes in hyperthyroid pa tients［J］.J Pak Med Assoc，2008，58:309.

［4］鄒桂舟，蘇菲，魏少峰，等.重癥肝炎血漿置換治療前后生化指標(biāo)的變化［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，43（4）:439-441.