秦健斌,付唆林,楊鐵一

(南昌市第一醫(yī)院消化科,南昌330008)

隨著內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP)聯(lián)合內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincteropapillotomy,EST)在膽道疾病的廣泛應(yīng)用,在曾接受該項(xiàng)技術(shù)的患者中有不少出現(xiàn)膽道疾病再發(fā),這些膽道疾病再發(fā)患者接受了再次ERCP治療。為此,本文對(duì)南昌市第一醫(yī)院這類患者ERCP再治療的方法、療效及安全性進(jìn)行了總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年11月至2011年4月在南昌市第一醫(yī)院門診或住院部EST后膽道再發(fā)疾病接受ERCP再治療的患者62例,其中男38例,女24例,年齡38～84歲,平均57.7歲。再發(fā)膽總管結(jié)石46例[其中合并急性梗阻性化膿膽管炎(AOSC)5例、合并單側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石3例],再發(fā)膽道蛔蟲7例,再發(fā)膽總管良性狹窄3例,再發(fā)膽總管惡性梗阻3例?；颊哂懈雇?、黃疸、發(fā)熱及膽管增寬情況中的一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)。39例根據(jù)臨床癥狀、既往史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超及CT做出術(shù)前診斷,23例懷疑膽道疾病再發(fā),術(shù)前診斷不明,術(shù)中確診。

1.2 方法

據(jù)自愿原則:24例選擇普通狀態(tài)下行ERCP(術(shù)前常規(guī)靜脈用安定5～10 mg、杜冷丁50 mg、山莨菪堿5～10 mg);33例選擇無痛狀態(tài)下行ERCP(術(shù)前建立靜脈通道,靜脈注射杜冷丁50 mg、咪達(dá)唑侖5 mg、安定5 mg,根據(jù)具體情況酌情增減)。術(shù)中給予持續(xù)吸氧,心電監(jiān)護(hù),術(shù)后患者仍未喚醒者予弗馬西尼、納洛酮各1支靜脈注射催醒。5例合并AOSC患者病情危重,考慮杜冷丁及安定會(huì)影響患者呼吸狀態(tài),術(shù)前未使用上述藥物,在吸氧及心電監(jiān)護(hù)下直接行內(nèi)鏡診治術(shù)。所有患者先行 ERCP檢查。膽道蛔蟲及結(jié)石不大患者直接用取石網(wǎng)籃取石;較大結(jié)石患者先行擴(kuò)大切口或碎石網(wǎng)籃碎石后,再網(wǎng)籃取石;5例合并AOSC患者迅速行鼻膽管引流術(shù)(ENBD),擇期網(wǎng)籃取石;膽管良性狹窄患者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行柱狀氣囊擴(kuò)張后,置入多支朔料支架支撐及引流;膽管惡性梗阻患者在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行擴(kuò)張管擴(kuò)張后,置入朔料支架引流。所有患者術(shù)后禁食24 h,予抗炎、抑酸處理。12例行擴(kuò)大切口患者予止血處理,常規(guī)監(jiān)測(cè)腹痛、發(fā)熱、黑便癥狀及血常規(guī)、血淀粉酶。

2 結(jié)果

62例患者中均成功完成插管、取石(或取蟲)或置管。61例取得滿意療效,沒有出現(xiàn)胰腺炎、出血及穿孔并發(fā)癥;1例合并AOSC高齡患者入院26 h、術(shù)后4 h死亡,患者入院時(shí)查血培養(yǎng)報(bào)告顯示患者合并敗血癥,生長(zhǎng)2種細(xì)菌且對(duì)多種常見抗生素耐藥,患者死亡于AOSC合并兇險(xiǎn)性敗血癥,未行擇期網(wǎng)籃取石。

3 討論

ERCP經(jīng)過近40年的發(fā)展,已成為診治膽胰疾病的重要手段[1]。ERCP的相關(guān)技術(shù)包括EST、乳頭括約肌擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、膽管或胰管取石術(shù)、ENBD、膽管或胰管支架置入術(shù)、乳頭切除術(shù)等[1]。隨著接受ERCP治療術(shù)的患者越來越多,EST后患者會(huì)有不少出現(xiàn)膽道疾病再發(fā),EST后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)率為 13.6%,復(fù)發(fā)者中 2年內(nèi)復(fù)發(fā)的占70.6%[2]。EST術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)主要原因有:細(xì)菌感染、膽汁淤積以及膽汁成分改變、擴(kuò)張的膽總管、乳頭旁憩室、碎石后殘留的結(jié)石碎片、括約肌切開不充分、膽汁逆流等[3]。EST后會(huì)有部分農(nóng)村患者易發(fā)膽道蛔蟲,可能與十二指腸乳頭開口擴(kuò)大后蛔蟲易進(jìn)入膽管有關(guān)。對(duì)于再次內(nèi)鏡取石(或取蟲)是治療EST后膽總管復(fù)發(fā)結(jié)石的合適方法[4]。膽管良性狹窄及膽管惡性梗阻再發(fā)多在上次ERCP治療后3～9個(gè)月,再次內(nèi)鏡治療是首選的或重要的方法。

對(duì)消化科醫(yī)生來講,ERCP是最富有挑戰(zhàn)的技術(shù)[5]。但由于已行過ERCP+EST術(shù),再次內(nèi)鏡治療已了解患者胃十二指腸、膽管、胰管情況及疾病大概性質(zhì),且EST后乳頭開口已擴(kuò)大,再次內(nèi)鏡手術(shù)變得更容易,成功率更高,且手術(shù)時(shí)間明顯短于首次手術(shù)。本院EST后膽道再發(fā)疾病的ERCP再治療手術(shù)并發(fā)癥極低,這與再次ERCP內(nèi)鏡治療不存在乳頭插管困難的問題,膽、胰管共同通道已切開,再次治療患者需再次擴(kuò)大切口的比例低有關(guān)[6]。1年內(nèi)復(fù)發(fā)的結(jié)石,因形成時(shí)間短而結(jié)石松軟,或術(shù)前已診斷膽總管結(jié)石較小,手術(shù)可以很快完成,可考慮門診完成ERCP治療。合并AOSC的患者可在傳統(tǒng)開腹手術(shù)或腹腔鏡膽管手術(shù)無法比擬的時(shí)間內(nèi)急診完成ENBD,能更迅速、更安全的解除膽道梗阻。對(duì)于膽管疾病的再發(fā),以往傳統(tǒng)開腹手術(shù)或新興的腹腔鏡膽管手術(shù)方法,其再次原方法治療的難度和復(fù)雜性只會(huì)有增無減,而EST后膽道再發(fā)疾病的ERCP內(nèi)鏡再治療手術(shù)更簡(jiǎn)單、更安全,這也從另一個(gè)側(cè)面彰顯了治療膽道疾病ERCP方法與其他方法相比的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

[1] 智發(fā)朝.ERCP并發(fā)癥及其防治策略[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(5):227-230.

[2] 徐曉丹,戴建軍,錢建清,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素回歸分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(3):160-161.

[3] 王宏光,陳訓(xùn)如.內(nèi)鏡下乳頭切開治療膽總管結(jié)石的長(zhǎng)期療效[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(7):359-360.

[4] 王立新,彭穎,徐智,等.膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(1):43-45.

[5] 張澍田,冀明,于中麟.ERCP技術(shù)規(guī)范化要領(lǐng)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26(7):337-338.

[6] 王成,黃強(qiáng),谷新珠,等.內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(1):40-42.