鄭興武,吳培斌

(1.南昌市江紡醫(yī)院骨科,南昌330039;2.南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨二科,南昌330008)

手部和前臂創(chuàng)傷,容易引起肌腱和皮膚的缺損,傳統(tǒng)的皮瓣修復(fù)會(huì)不可避免地出現(xiàn)肌腱與皮膚的粘連,影響肌腱的滑動(dòng),多需多次的松解,但往往仍然不滿意。筆者嘗試應(yīng)用帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)此類創(chuàng)傷,以期望一次解決肌腱粘連的難題。南昌市江紡醫(yī)院2009年10月至2010年12月與南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院和南昌曙光手足外科醫(yī)院合作完成42例。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例 42例,男31例,女 11例,年齡 16～52歲,平均37歲。組織缺損:手部25例,足部17例。單純肌腱外露28例,合并肌腱斷裂或缺損的14例。軟組織缺損面積(5 cm×6 cm)～(9 cm×14 cm)。肌斷裂缺損的14例中肌腱缺損1～3條,缺損長(zhǎng)度2～8 cm,平均4 cm。合并掌和(或)指骨骨折的患者4例,均急癥手術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月以上者20例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

每例手術(shù)均根據(jù)皮損情況單獨(dú)設(shè)計(jì)皮瓣,術(shù)前以彩色多普勒在髂前上棘與髕骨外上極連線中點(diǎn)附近尋找血管皮支淺出點(diǎn),標(biāo)記。以標(biāo)記點(diǎn)為參照設(shè)計(jì)皮瓣,標(biāo)記備用。

1.3 手術(shù)方法

采取全身麻醉,受區(qū)徹底清創(chuàng),找出肌腱斷端并標(biāo)記,探查尋找受區(qū)遠(yuǎn)端動(dòng)脈并標(biāo)識(shí),合并掌和(或)指骨骨折的先以克氏針固定。

供區(qū)沿皮瓣標(biāo)記外緣切開皮膚全層及闊筋膜,將闊筋膜切緣與皮瓣邊緣縫合固定,由闊筋膜下向內(nèi)翻起皮瓣,尋找并保護(hù)血管穿支。解剖穿支先逆行游離皮支在肌肉內(nèi)部分,切斷部分股外側(cè)肌,會(huì)師法解剖出穿支在股外側(cè)肌內(nèi)走行部分。一般保留2個(gè)皮支供應(yīng)皮瓣,切開皮瓣其他三面使之游離。在股直肌營(yíng)養(yǎng)血管出發(fā)點(diǎn)以下適當(dāng)位置切斷降支血管蒂,蒂長(zhǎng)8～12 cm,動(dòng)脈口徑1.5～2.5mm,取下皮瓣。供區(qū)股外側(cè)肌闊筋膜皮膚逐層直接縫合關(guān)閉,如張力過高可以做減張縫合。

將切取的皮瓣按順序放置至手和(或)足皮膚缺損區(qū),將受區(qū)缺損面過伸或過屈,用3-0無損傷線8字縫合法修補(bǔ)缺損斷裂的肌腱,在5倍顯微鏡下以8-0無損傷線將受區(qū)動(dòng)靜脈與旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的動(dòng)靜脈分別吻合,術(shù)中、術(shù)后使用抗凝藥物闊血管藥物抗生素1周,石膏外固定與保護(hù)位4～6周,嚴(yán)格禁煙,合理功能鍛煉。3個(gè)月后行皮瓣修整削薄。

2 結(jié)果

本組42例皮瓣全部成活,全部患者未發(fā)生肌腱與皮膚粘連,單純肌腱外露的28例未發(fā)生任何并發(fā)癥,均一期愈合。肌腱斷裂或缺損的14例中發(fā)生6例肌腱粘連,術(shù)后3～6個(gè)月行松解術(shù)改善。術(shù)后按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)肢體功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1],優(yōu)32例,良8例,可2例。皮瓣修整后外形較好,感覺恢復(fù)至S2-S4級(jí),供區(qū)均一期愈合。

3 討論

3.1 臨床應(yīng)用價(jià)值

許亞軍等[2]認(rèn)為肌腱損傷后必然與周圍組織發(fā)生粘連。手足部皮膚等軟組織覆蓋少,創(chuàng)傷后常發(fā)生肌腱外露,在外露的肌腱上覆蓋皮瓣后,也必然出現(xiàn)皮瓣與肌腱的粘連;運(yùn)動(dòng)時(shí),粘連妨礙肌腱的滑動(dòng),也在局部形成難看的褶皺,而帶闊筋膜的皮瓣完全可以避免皮膚與肌腱的粘連,這是因?yàn)殚熃钅?duì)二者的隔離作用[3]。張全榮等[4]認(rèn)為闊筋膜不僅可以防止粘連而且能夠促進(jìn)肌腱愈合。一般只要裸露的肌腱部分深部組織能得以保留,覆蓋闊筋膜后就能避免粘連。在損傷嚴(yán)重的肌腱缺損創(chuàng)面也能有效的減輕粘連程度。

3.2 解剖學(xué)特點(diǎn)

許亞軍等[2]對(duì)600多例股前外側(cè)皮瓣血管蒂統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂者占87%,以橫支或者高位皮支為蒂者接近6.1%。闊筋膜皮瓣血供有肌皮動(dòng)脈(59.8%)、肌間隙皮動(dòng)脈(40.6%)、直接皮動(dòng)脈(極少)3種類型。肌皮動(dòng)脈穿支穿過股外側(cè)肌淺出;肌間隙皮動(dòng)脈行于肌肉間的疏松結(jié)締組織內(nèi),下行一段距離淺出至闊筋膜。在闊筋膜和深筋膜形成豐富的血管網(wǎng),營(yíng)養(yǎng)闊筋膜和皮膚。因此,利用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮動(dòng)脈穿支或肌間隙皮支為血供的股外側(cè)闊筋膜復(fù)合皮瓣,具有解剖清楚、血管蒂長(zhǎng)、口徑粗、變異少、切取容易和供區(qū)隱蔽等優(yōu)點(diǎn),是理想的皮瓣供區(qū)。

3.3 手術(shù)要點(diǎn)和注意事項(xiàng)

1)皮瓣切取時(shí)避免損傷皮穿支,術(shù)前的超聲定位顯得比較有用,闊筋膜邊緣與皮瓣縫合固定,可以防止局部分離,損傷血運(yùn);2)一般情況下,闊筋膜切取范圍要稍微大于皮膚,移植時(shí),闊筋膜應(yīng)完全覆蓋肌腱外露部位,必要時(shí)可適當(dāng)包裹肌腱;3)游離血管時(shí),寧多切肌肉也不能損傷血管,必要時(shí)可以帶一些肌肉組織;4)術(shù)后早期活動(dòng)永遠(yuǎn)是不能替代的。

[1] 潘達(dá)德,顧玉東.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)肢體功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志,2000,16(3):130-135.

[2] 許亞軍,壽奎水.600例股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[J].中華整形外科雜志,2005,21(6):418-420.

[3] 徐世保,劉軍.帶闊筋膜的股前外側(cè)皮瓣移植在手背復(fù)合組織缺損中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(5):154-155.

[4] 張全榮,張志海.應(yīng)用吻合血管的皮瓣修復(fù)軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志,2005,28(4):350-351.