侯偉東,唐向陽(yáng),周遠(yuǎn)輝,吳定宇,黃志波

(深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院骨科,廣東深圳518172)

跟骨是足部最大的跗骨,在人體行走、負(fù)重、活動(dòng)時(shí)起著不可替代的作用,所以跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折時(shí),如果治療或手術(shù)處理不當(dāng),引起復(fù)位不佳、畸形愈合、持續(xù)性疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,將會(huì)嚴(yán)重影響患者關(guān)節(jié)的正常功能。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療一直是困擾外科醫(yī)生的難題。筆者2003-2009年對(duì)深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院收治的106例(135足)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位跟骨鋼板內(nèi)固定治療,術(shù)后隨訪5～20個(gè)月,治療效果滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者106例,29例為雙側(cè)骨折,共135足。其中男73例,女33例,年齡 15～65歲,平均37.6歲。閉合性損傷84足,開(kāi)放性骨折51足。術(shù)前給予跟骨X線攝片及CT掃描,按Sanders分型[1]:Ⅱ型51足,Ⅲ型62足,Ⅳ型22足。骨折原因:高空墜落傷48例,腳踏空傷37例,車(chē)禍傷14例,其他少見(jiàn)類型傷7例。其中35例合并有全身多發(fā)性骨折或胸腹腔臟器損傷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前給予跟骨X線攝片及CT掃描+三維重建,對(duì)骨折情況進(jìn)行全面的評(píng)估,了解其分型。完善相關(guān)檢查,評(píng)估患者傷口及全身情況,選擇合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)在腰麻或硬膜外阻滯麻醉下進(jìn)行,單側(cè)取側(cè)臥位,雙側(cè)取俯臥位,上止血帶。采用跟骨外側(cè)“L”型弧形切口,起自外踝尖上方 3～4 cm,經(jīng)腓骨后緣與跟腱前緣的中點(diǎn)向下,在足跟與外踝中點(diǎn)處彎向前方,水平切口為足背與足底皮膚移行處。切開(kāi)皮膚、皮下筋膜直達(dá)跟骨外側(cè),再全層游離皮瓣,避免損傷腓腸皮神經(jīng)和腓骨長(zhǎng)短肌腱,采用無(wú)牽拉技術(shù)牽開(kāi)皮瓣,敞開(kāi)切口。經(jīng)骨折線部翻開(kāi)部分骨皮質(zhì),探查后關(guān)節(jié)面骨塊,也可經(jīng)距下關(guān)節(jié)間隙探查,牽引撬拔復(fù)位,恢復(fù)跟骨結(jié)節(jié)角(B-h ler角)、跟骨交叉角(Gissane角)及跟骨高度、長(zhǎng)度、寬度及內(nèi)外翻排列,同時(shí)注意糾正跟骨遠(yuǎn)端跟骰關(guān)節(jié)處的骨折移位。骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔,取同種異體骨植骨,用克氏針臨時(shí)固定,X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后用鋼板固定。選用合適跟骨鋼板,螺釘固定,其中1枚螺釘向內(nèi)側(cè)固定到載距突上,放置引流條,嚴(yán)密縫合皮下層,加壓包扎傷足。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后及時(shí)更換敷料,注意傷口變化,保持敷料清潔干燥。給予抗生素靜脈點(diǎn)滴預(yù)防感染治療。抬高患肢。術(shù)后24～48 h拔出引流條。3 d后指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2周拆線,術(shù)后8～12周部分負(fù)重。根據(jù)X線片檢查結(jié)果決定完全負(fù)重時(shí)間[2]。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪5～20個(gè)月,106例患者骨折均愈合,按M aryland評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1],優(yōu) 58例,良38例,可 6例,差4例,優(yōu)良率為90.57%。4例切口愈合延遲,2例傷口發(fā)生感染,4例術(shù)后持續(xù)性疼痛,并發(fā)癥發(fā)生率為9.43%。

3 討論

術(shù)前應(yīng)對(duì)患者全身及骨折情況進(jìn)行全面的評(píng)估,以了解患者情況,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。另外手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也很重要,若骨折局部腫脹明顯,并且伴有軟組織損傷,過(guò)早手術(shù),則術(shù)中和術(shù)后出血多,切口易感染,預(yù)后不良,但若延遲手術(shù),則骨折斷端易形成瘢痕粘連,使骨折線模糊不易辨認(rèn),導(dǎo)致手術(shù)復(fù)位困難,療效較差。所以應(yīng)在消腫及對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上早期手術(shù)。開(kāi)放性骨折6 h內(nèi)行清創(chuàng),骨折復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定術(shù)。閉合性骨折一般在傷后7～10 d手術(shù)。J.B.Carr等[3]和 R.Sanders等[4]認(rèn)為,理想的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在腫脹消退,皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行,約在傷后7～14 d。

精湛的手術(shù)方法是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。1)選擇擴(kuò)大外側(cè)切口能更好暴露跟骨外側(cè)壁和后關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面,切口的弧度不宜太小,切開(kāi)皮膚后不做皮下組織剝離,全厚皮瓣銳性剝離,皮瓣應(yīng)從骨膜下翻起,內(nèi)包含腓骨長(zhǎng)短肌腱和腓腸神經(jīng),為減少牽拉皮瓣采用克氏針插入技術(shù),這些措施有益于保護(hù)皮瓣血供,防止切口皮緣壞死。2)避免使用電刀,因?yàn)殡姷兜母吣芰靠梢允寡芩ㄈ?進(jìn)一步減少皮膚的血液供應(yīng),加之電刀的燒燙傷作用,部分組織液化壞死是造成傷口裂開(kāi)、不愈合的重要原因;使用雙極電凝止血,避免夾持過(guò)多的軟組織,減少切口并發(fā)癥。3)引流條放置的部位應(yīng)遠(yuǎn)離切口拐角處,在切口兩端放置2條橡皮引流條或另行切口放置引流條,引流時(shí)間宜稍長(zhǎng)一些,一般48～72 h,皮下要嚴(yán)密縫合。4)在術(shù)后和拔除引流后必須持續(xù)加壓包扎,保持皮瓣與骨面緊貼,以免皮瓣下積血。

由于跟骨主要為松質(zhì)骨,且跟骨骨折多系高處墜落所致,骨折大多波及跟距關(guān)節(jié)面,造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷、骨質(zhì)缺損、跟骨變寬。通過(guò)切開(kāi)復(fù)位,可使直視下復(fù)位滿意,骨折關(guān)節(jié)面復(fù)位后殘留空腔須植入松骨質(zhì)填充空缺,可起到支撐關(guān)節(jié)面,防止再次塌陷,促進(jìn)骨折愈合等作用。同時(shí)可糾正跟骨變寬及內(nèi)翻畸形,恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)及跟骨關(guān)節(jié)面平整,避免跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5]、外踝管狹窄及腓骨長(zhǎng)肌腱鞘炎引起的疼痛。螺釘及鋼板等內(nèi)固定物適當(dāng)置入有其重要作用,可抬起、支撐關(guān)節(jié)面,抵抗一定壓縮力,同時(shí)固定骨折塊防止分離,有利于早期功能鍛煉[6],幫助患者恢復(fù)正常生理功能。

[1] Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticu lar calcaneal fractures.Results using a prognostic compu ted tom og raphy scan classification[J].C lin O rthop Relat Res,1993,290(1):87-95.

[2] 譚美云,郭杏,王遠(yuǎn)輝,等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,33(4):413-415.

[3] Carr J B,Ham iltion J J,Bear L S.Ex perimental in traarticlar calcaneus fractu res:anatom ic basis for a new classification[J].Foot Ankle,1989,10(2):81-87.

[4] Sanders R,Gregory P.Operative treatment of in traarticlar fractu re of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am,1995,26(2):203-204.

[5] 劉鎮(zhèn),劉立明,曹燕慶.可塑性跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折臨床應(yīng)用效果[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(7):44-47.

[6] 劉立峰.跟骨骨折的生物力學(xué)研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2003,11(11):786-789.