中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組

局部消融治療是借助影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，用物理或化學(xué)的方法殺死腫瘤組織；影像引導(dǎo)技術(shù)包括超聲、CT和MRI；治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)三種。局部消融治療的特點(diǎn)一是直接作用于腫瘤，具有高效快速的優(yōu)勢(shì)；二是治療范圍局限于腫瘤及其周?chē)M織，對(duì)機(jī)體影響小，可以反復(fù)應(yīng)用。局部消融治療在過(guò)去的20年左右發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為繼手術(shù)切除、介入治療后的第三大肝癌治療手段，而且由于其療效確切，特別是在小肝癌的治療方面，射頻消融療效與手術(shù)切除相近，因此被認(rèn)為是小肝癌的根治性治療手段之一。

為了推動(dòng)肝癌局部消融治療的規(guī)范化，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CSLC）、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)（CSCO）和中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)肝癌學(xué)組共同發(fā)起，組織外科、腫瘤、超聲、介入等多個(gè)學(xué)科的專(zhuān)家參與，起草制訂了本《肝癌局部消融治療規(guī)范》，供參考、討論。

一、治療原理及分類(lèi)

局部消融治療按其原理可以分為化學(xué)消融治療和物理消融治療?；瘜W(xué)消融是指用化學(xué)的方法（即往病灶內(nèi)注入化學(xué)物質(zhì)如無(wú)水酒精、乙酸等）使局部組織細(xì)胞脫水、壞死、崩解，從而達(dá)到滅活腫瘤病灶的目的，目前應(yīng)用于肝癌治療的主要有瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射（Percutaneous Ethanol Injection，PEI）、瘤內(nèi)無(wú)水乙酸注射（Percutaneous Acetic Acid Injection，PAI）等。物理消融則是通過(guò)加熱局部組織或冷凍局部組織滅活腫瘤病灶的治療方法，主要有射頻消融術(shù)（Radiofrequency Ablation，RFA）、微波固化術(shù)（Microwave Coagulation Therapy，MCT）、冷凍治療（Cryoablation）、聚焦超聲消融（High Intensive focused Ultrasound，HIFU）、激光消融治療等。

本規(guī)范以下部分以射頻消融術(shù)為代表，適合于微波固化術(shù)，并可供其它局部消融治療方法參考。

二、治療原則

1、射頻治療前須充分評(píng)估患者病情及腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測(cè)可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）；

2、治療前充分影像學(xué)評(píng)估，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍、位置等制定治療方案、策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療；

3、選擇適合的影像引導(dǎo)路徑，并監(jiān)控治療過(guò)程；

4、適宜的綜合治療方案及科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。

三、適應(yīng)癥和禁忌癥

（一）適應(yīng)癥：

1、單發(fā)腫瘤，最大直徑≤5cm；或者腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，最大直徑≤3cm；

2、沒(méi)有脈管癌栓、鄰近器官侵犯；

3、肝功能分級(jí)Child-pugh A或B，或經(jīng)內(nèi)科治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)；

4、不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可作為姑息性治療或聯(lián)合治療的一部分；

（二）禁忌癥：

1、腫瘤巨大，或者彌漫型肝癌；

2、伴有脈管癌栓或者鄰近器官侵犯；

3、肝功能Child-pugh C，經(jīng)護(hù)肝治療無(wú)法改善者；

4、治療前1月內(nèi)有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；

5、不可糾正的凝血功能障礙及嚴(yán)重血象異常,有嚴(yán)重出血傾向者；

6、頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；

7、活動(dòng)性感染尤其是膽道系統(tǒng)炎癥等；

8、嚴(yán)重的肝腎心肺腦等主要臟器功能衰竭；

9、意識(shí)障礙或不能配合治療的患者；

第一肝門(mén)區(qū)腫瘤為相對(duì)禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的病灶不應(yīng)視為禁忌，仍然可以采用局部消融治療控制肝內(nèi)病灶情況。

四、術(shù)前準(zhǔn)備

1、治療前完善檢查：血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、心電圖、胸片、超聲檢查，必要時(shí)進(jìn)行心肺功能檢查；

2、超聲（有條件者盡量選擇超聲造影檢查）、肝三期CT/MRI等評(píng)價(jià)腫瘤情況，選擇合理的引導(dǎo)方式和消融治療儀器。

3、明確診斷，必要時(shí)行穿刺活檢（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2001年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)）；

4、手術(shù)區(qū)和穿刺部位備皮；

5、消融儀器的準(zhǔn)備：治療前先檢查消融治療儀器是否處于工作狀態(tài)、能否正常工作、電極或線路是否準(zhǔn)備好等；

6、簽署手術(shù)知情同意書(shū)：手術(shù)治療前每位患者簽署知情同意書(shū)，告知手術(shù)過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后可能，充分知情同意。

五、治療程序

肝癌局部消融治療可以經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹術(shù)中進(jìn)行。

1、經(jīng)皮肝癌局部消融治療（超聲或CT引導(dǎo)）：

（1）術(shù)前禁食8小時(shí)，詳細(xì)超聲檢查（或閱讀CT片），明確肝臟病灶情況，制定合理的進(jìn)針路徑和布針?lè)桨浮?/p>

（2）麻醉方案應(yīng)視情況選擇穿刺點(diǎn)局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)痛、靜脈麻醉、硬膜外麻醉和氣管麻醉等鎮(zhèn)痛麻醉方式。

（3）手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒、鋪巾。

（4）再次全面超聲或CT掃描，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度和布針和布針?lè)桨?。盡量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤。

（5）盡量選擇肋間進(jìn)針，超聲/CT引導(dǎo)下，盡量選擇先經(jīng)過(guò)部分正常肝臟，再進(jìn)入腫瘤。穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺，導(dǎo)致腫瘤種植、損傷鄰近組織或腫瘤破裂出血等；如果進(jìn)針過(guò)深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位，避免腫瘤種植；一般情況下，應(yīng)先消融較深部位腫瘤，再消融較淺部位腫瘤。

（6）參照各消融治療儀的說(shuō)明，進(jìn)行消融治療，逐點(diǎn)進(jìn)行。為確保消融治療的效果，消融范圍應(yīng)該力求達(dá)到0.5cm的安全邊界，一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭(zhēng)取在撥針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。

（7）治療結(jié)束前再次超聲/CT全面掃描肝臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，力求有0.5～1.0cm的安全消融邊界，排除腫瘤破裂、出血、（血）氣胸等并發(fā)癥可能。

2、經(jīng)腹腔鏡局部消融治療（適用于腫瘤位于肝包膜下，或者鄰近膽囊、胃腸等，或者超聲/CT顯示不清或難于經(jīng)皮穿刺者）：常規(guī)腹腔鏡操作，必要時(shí)游離肝周韌帶及組織，暴露肝臟及腫瘤；必要時(shí)，應(yīng)用腹腔鏡超聲掃描確定腫瘤數(shù)目及部位；分離并隔離保護(hù)周?chē)＝M織器官；將射頻針經(jīng)皮穿刺入腹，并在腹腔鏡直視下或者腹腔鏡超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過(guò)程中可（應(yīng)用止血鉗等器械）間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細(xì)檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷。

開(kāi)腹局部消融治療（適用于上述2種方法難于實(shí)行，或者手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腫瘤無(wú)法切除者）：常規(guī)開(kāi)腹；游離肝周韌帶，暴露腫瘤；保護(hù)周?chē)＝M織器官；術(shù)中超聲引導(dǎo)下將電極針插入腫瘤內(nèi)，按預(yù)定方案布針，消融治療；消融過(guò)程中可間斷、多次阻斷入肝臟血流，以提高消融效率，增加消融范圍；消融完成后仔細(xì)檢查，確定無(wú)活動(dòng)性出血及鄰近器官損傷；關(guān)腹。

3、術(shù)后常規(guī)禁食、監(jiān)測(cè)生命體征4小時(shí)，臥床6小時(shí)以上，注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等。并給予護(hù)肝、預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、止血等治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)積極處理。

六、并發(fā)癥的預(yù)防和處理

并發(fā)癥的分類(lèi)及分級(jí)：可以分為輕度并發(fā)癥和重度并發(fā)癥。

輕度并發(fā)癥（minor complication）：

A級(jí)：無(wú)需治療，無(wú)不良后果；

B級(jí)：需少許治療，無(wú)不良后果，包括僅需一夜的觀察。

重度并發(fā)癥（major complication）：

C級(jí)：需要治療、住院時(shí)間延長(zhǎng)＜48小時(shí)；

D級(jí)：需要大量治療、增加了醫(yī)護(hù)級(jí)別、住院時(shí)間延長(zhǎng)＞48小時(shí)；

E級(jí)：導(dǎo)致了長(zhǎng)久的后遺癥；

F級(jí)：死亡。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融具有很高的安全性。文獻(xiàn)報(bào)道：死亡率為0～1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12%。輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等；嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操作規(guī)范、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。

1.消融后綜合征：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛等，少見(jiàn)的有血尿、寒戰(zhàn)等，具體原因不明。處理主要是術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，輸液，止痛，對(duì)癥處理，定期檢測(cè)肝腎功能。

2.感染：主要有肝膿腫、穿刺點(diǎn)感染等。預(yù)防：嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.消化道出血：主要原因是食道下段靜脈曲張出血或者應(yīng)激性潰瘍出血。預(yù)防和治療：伴有嚴(yán)重門(mén)脈高壓的患者，術(shù)前先行處理門(mén)脈高壓；術(shù)后常規(guī)使用制酸劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。出血后治療：檢測(cè)生命體征，禁食，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、制酸、升壓等，必要時(shí)內(nèi)鏡下止血。

4.腹腔內(nèi)出血：臨床表現(xiàn)取決于出血量。少量出血無(wú)明顯癥狀。出血量大時(shí)，常有腹脹、腹痛，嚴(yán)重時(shí)有冷汗，血壓下降及休克癥狀。原因主要是腫瘤較為表淺，穿刺后腫瘤破裂；或者患者凝血功能差，肝臟穿刺點(diǎn)出血。預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，對(duì)于肝硬化凝血功能差的患者，糾正后再治療；對(duì)于表淺病灶，最好采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹直視下進(jìn)行，經(jīng)皮射頻治療時(shí)，盡量減少穿刺次數(shù)，針道消融，消融結(jié)束后應(yīng)再次超聲或者CT掃描，排除有無(wú)腫瘤破裂、出血等表現(xiàn)。治療：檢測(cè)生命體征，積極擴(kuò)容、輸液、止血、輸血、升壓等，必要時(shí)手術(shù)探查止血。

5.腫瘤種植：主要為反復(fù)多次穿刺造成。預(yù)防：穿刺應(yīng)準(zhǔn)確定位，避免反復(fù)多次穿刺；如果進(jìn)針過(guò)深，不應(yīng)直接將電極針退回，而是應(yīng)該在原位消融后，再退針重新定位。

6.肝功能衰竭：主要原因是治療前肝硬化程度重，肝功能差；或者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（如感染、出血等）。預(yù)防和治療：嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，肝功能Child-Pugh C級(jí)、大量腹水、嚴(yán)重黃疸等病例均為禁忌癥；術(shù)后注意預(yù)防其他并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，積極護(hù)肝治療。

7.鄰近臟器損傷：腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門(mén)區(qū)、肝包膜下等部位時(shí)，進(jìn)行經(jīng)皮穿刺路徑下消融治療容易熱損傷鄰近臟器或脈管。對(duì)于這些部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹手術(shù)直視下射頻消融治療，對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。

七、療效評(píng)價(jià)及隨訪

治療后一月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融療效：

1、完全消融（Complete Response，CR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化；

2.不完全消融（Incomplete Response，ICR）：肝臟三期CT/MR或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留；

對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療，若兩次消融后仍有腫瘤殘留，則確定為消融治療失敗，應(yīng)該選用其他的治療手段。

八、隨訪

術(shù)后前2個(gè)月每月復(fù)查肝三期CT/MRI，或者超聲造影，以及肝功能、腫瘤標(biāo)記物等，觀察病灶壞死情況和腫瘤標(biāo)記物的變化。之后每2～3個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物，超聲造影，或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。兩年后每3～6個(gè)月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物，彩超造影，或者肝三期CT/MRI（超聲造影和CT/MRI相間隔）。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況如下：

1、局部腫瘤進(jìn)展（local tumor progression）：腫瘤完全消融后，在消融灶的邊緣出現(xiàn)新的病灶，新病灶與消融灶相連；

2、新病灶（new lesion）：肝內(nèi)其他部位新發(fā)生的病灶；

3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（distant recurrence）：出現(xiàn)肝外的轉(zhuǎn)移灶。

九、其他

1、高風(fēng)險(xiǎn)部位腫瘤的射頻消融

腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門(mén)區(qū)、肝包膜下等部位，均為危險(xiǎn)部位。這些部位的腫瘤進(jìn)行射頻消融治療存在熱損傷鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，因此要特別小心。

對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開(kāi)腹手術(shù)直視下進(jìn)行消融治療，以便對(duì)鄰近的臟器進(jìn)行隔離保護(hù)。也有報(bào)道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射頻消融治療的報(bào)道。

盡管如此，文獻(xiàn)報(bào)道危險(xiǎn)部位的腫瘤射頻消融治療的療效與其他部位的腫瘤治療效果沒(méi)有明顯的差異。

2、大肝癌的射頻消融

目前應(yīng)用的射頻消融治療儀一次消融能夠達(dá)到的消融范圍一般為3.0～5.0cm，所以對(duì)于＞5.0cm的腫瘤，單點(diǎn)射頻治療較難達(dá)到完全消融。文獻(xiàn)報(bào)道采用多面體幾何模型多針多點(diǎn)治療大肝癌的布針?lè)桨福M(jìn)行反復(fù)多次的消融，可以使消融范圍達(dá)到7.0cm以上。

3、射頻聯(lián)合其他治療方法

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，射頻消融聯(lián)合肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射（PEI）等，可以提高療效；特別是對(duì)于腫瘤大于3cm或者多個(gè)腫瘤，聯(lián)合治療是最合理的選擇。對(duì)于射頻消融治療失敗者，應(yīng)選擇其它治療方式，如手術(shù)切除、肝動(dòng)脈栓塞化療、分子靶向藥物如索拉非尼等；伴發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用有效的全身性藥物治療。

參與制定專(zhuān)家：吳孟超、湯釗猷、葉勝龍、樊嘉、秦叔逵、楊甲梅、陳敏山、陳敏華、呂明德、馬寬生、吳育連、陳夷、錢(qián)國(guó)軍、盧實(shí)春、鄭加生、孫文兵、鄒英華、梁惠民、黃志勇、韓新魏、經(jīng)翔、潘宏銘、蔣天安、梁萍、任正剛、張耀軍。