戴寒英，杜建維

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌330006）

隨著高血壓患者逐年的增多，高血壓腦出血急診開顱術(shù)病例也呈上升趨勢。2006年1月至2010年6月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院應(yīng)用瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚全憑靜脈麻醉用于高血壓腦出血急診開顱術(shù)患者182例，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇在本院治療的高血壓顱內(nèi)出血患者182例，均經(jīng)螺旋CT或MRI確診。其中男101例，女81例，年齡32～76歲，體質(zhì)量45～87 kg，均有明確的高血壓病史。其中基底核區(qū)出血102例，小腦出血41例，其他部位出血39例；堅(jiān)持服用降壓藥者139例，間接服用降壓藥者43例?；加泄谛牟≌?1例，心電圖ST－T改變者93例，肝腎功能障礙者7例。182例患者均有意識(shí)障礙，其中意識(shí)模糊者107例，淺昏迷者59例，深昏迷者16例。

1.2 麻醉方法及術(shù)中監(jiān)測

患者入手術(shù)室后即面罩給氧，開放靜脈通道并行左橈動(dòng)脈穿刺置管，均用Dash 3000多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測HR、SPO2、ECG及有創(chuàng)血壓。麻醉前用藥：長托寧0.5 mg肌內(nèi)注射。全身麻醉誘導(dǎo)用藥：咪唑安定0.06～0.08 mg，異丙酚1.5～2 mg·kg－1，阿曲庫銨0.5 mg·kg－1，芬太尼0.04～0.05 mg·kg－1，靜脈注射。接Drag麻醉機(jī)行控制呼吸：VT 8～10 mg·kg－1，頻率12次·min－1，吸呼比1∶2，維持呼吸末CO2分壓4.00～4.27 kPa。術(shù)中麻醉維持用藥：異丙酚5～7 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼5～10 mg·kg－1·h－1，阿曲庫銨0.5 mg·kg－1·h－1，微量泵靜脈泵注。

1.3 麻醉術(shù)中管理

麻醉前開放靜脈通道，先輸入長源雪安500 m L，其后根據(jù)情況輸注乳酸林格氏液、20%甘露醇、庫血。術(shù)中麻醉深度以調(diào)整異丙酚與瑞芬太尼的泵速度維持血壓及心率的穩(wěn)定（以術(shù)前血壓為準(zhǔn)，血壓下降幅度＞20%、＜40%，心率介于50～90次·min－1不作處理），有利于手術(shù)為度。手術(shù)結(jié)束前待頭皮縫合時(shí)停用阿曲庫銨泵注，頭皮縫合好后停異丙酚及瑞芬太尼泵注。有冠心病及ST－T段改變者停用麻醉藥后用硝酸甘油微泵維持血壓平穩(wěn)，其余患者血壓高于術(shù)前血壓者，采用尼卡地平1 mg靜脈推注。

2 結(jié)果

182例患者麻醉誘導(dǎo)、全身麻醉插管過程均順利，術(shù)中心率均偏慢，＜70次·min－1者168例（92.3%），≥70次·min－1者14例，血壓維持平穩(wěn)。手術(shù)結(jié)束后所有病例均恢復(fù)良好的自主呼吸。151例有神志反應(yīng)者吸痰后拔除氣管導(dǎo)管；19例恢復(fù)自主呼吸，但神志不清，Sp O2＞96%，帶氣管導(dǎo)管回病房；12例呼吸恢復(fù)，但Sp O2＜90%，帶氣管導(dǎo)管回ICU病房呼吸支持。

3 討論

高血壓腦出血患者起病急、病情重，常伴有高血壓及顱內(nèi)高壓等癥狀，早期急診開顱血腫清除術(shù)可降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病變，可提高患者的生存質(zhì)量?；颊咝g(shù)前因有高血壓及高顱壓，加上麻醉誘導(dǎo)時(shí)的氣管插管，手術(shù)中的上頭架、鉆孔、掀骨瓣等操作均有強(qiáng)烈剌激，這些均可激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)，使血壓進(jìn)一步升高、心率增快，對(duì)高血壓腦出血患者極為不利［1］，所以麻醉和手術(shù)期間應(yīng)保證心血管系統(tǒng)平穩(wěn)，降低應(yīng)激反應(yīng)和降低顱內(nèi)壓，避免因麻醉藥物應(yīng)用不當(dāng)致腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高或應(yīng)激反應(yīng)過大導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高，從而加重病情甚至造成腦疝形成。瑞芬太尼是一種新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，有起效快、作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、可控性好等優(yōu)點(diǎn)，呈時(shí)－量相關(guān)、半衰期恒定、靜脈用藥無蓄積的作用。鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，其鎮(zhèn)痛的效能為芬太尼的1.5～3.0倍，可更大程度地控制圍術(shù)期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度［2］。持續(xù)微泵連續(xù)給藥調(diào)節(jié)靈活，能平穩(wěn)地維持有效的藥物濃度，從而使麻醉過程更加平穩(wěn)。異丙酚起效迅速，麻醉平穩(wěn)，蘇醒完全，可以在麻醉誘導(dǎo)時(shí)很好地抑制氣管插管所致的心血管反應(yīng)。同時(shí)使腦血管阻力增加，腦血流減少，降低腦氧代謝及降低顱內(nèi)壓作用，且有較強(qiáng)的抗氧化功能，從而達(dá)到腦保護(hù)作用［3］。瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚微泵給藥可以很好地控制血壓，適用于開顱血腫清除術(shù)。本研究中所有患者術(shù)中血壓、心率較穩(wěn)定，停藥后藥物不影響患者的自主呼吸及神志變化。

高血壓腦出血患者常合并有冠心病及心肌缺血，術(shù)中血壓平穩(wěn)顯得十分重要。臨床實(shí)驗(yàn)證明：異丙酚有抗脂質(zhì)過氧化作用，能消除氧自由基，防止鈣超載；異丙酚能增加內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保證心肌血供，故控制性降壓時(shí)不會(huì)引起心肌缺血，還具有心臟保護(hù)作用［4］。瑞芬太尼能興奮中樞迷走神經(jīng)和直接擴(kuò)張外周血管平滑肌導(dǎo)致血壓降低［5］，心率減慢及血壓平穩(wěn)有利于心肌缺血患者，本研究中182例患者無一例發(fā)生嚴(yán)重高血壓及心律失常，術(shù)后呼吸功能均恢復(fù)良好。

總之，瑞芬太尼聯(lián)合異丙酚微泵推注，有利于術(shù)中充分鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜，無須手術(shù)結(jié)束前逐漸減量或提前停藥，用于高血壓腦出血急診開顱術(shù)中有一定優(yōu)勢。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.2版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998：686.

［2］ 吳新民，葉鐵虎，岳云，等.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性評(píng)價(jià)［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（4）：245－248.

［3］ 何欣燁，胡剛，葉妙琴，等.異丙酚全憑靜脈麻醉對(duì)顱腦損傷的腦保護(hù)效應(yīng)［J］.中國實(shí)用醫(yī)學(xué)研究雜志，2004，3（3）：233－235.

［4］ 周少麗，馬武華，陳秉學(xué).異丙酚對(duì)心血管系統(tǒng)的影響［J］.國外醫(yī)學(xué)：麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2002，23（6）：329－331.

［5］ 耿志宇，許幸.雷芬太尼麻醉中應(yīng)注意的若干問題［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（11）：883.