王瑞欣 崔蘭英

大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(TGA)是最常見的發(fā)紺型先天性心臟病，患兒的主動(dòng)脈起自右心室，肺動(dòng)脈起自左心室。主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈在解剖上互換位置。體肺循環(huán)成并列循環(huán)狀態(tài)，與生理狀態(tài)下交叉循環(huán)相比，并列循環(huán)下肺循環(huán)的氧和血不能有效地進(jìn)入體循環(huán)，因此，患兒出生后會(huì)因體循環(huán)SPO2過(guò)低發(fā)生缺氧、酸中毒而死亡。大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的最佳手術(shù)方式是行大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)。臨床上普遍認(rèn)可的是大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)(Switch)最好在出生后兩周內(nèi)完成[1]。2004年1月～2010年12月我院共為8例TGA患兒行Switch，手術(shù)均獲成功，現(xiàn)將手術(shù)配合方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組TGA新生兒8例，男5例，女3例。平均體重3.91 kg，日齡28～60 d，平均46 d。8例患兒均在深低溫低流量體外循環(huán)下行Switch術(shù)，Switch術(shù)即將錯(cuò)位的主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈切斷并互相轉(zhuǎn)接，同時(shí)將冠狀動(dòng)脈移植到轉(zhuǎn)位后的主動(dòng)脈上，達(dá)到解剖上的完全糾正[2]。手術(shù)均順利取得成功，手術(shù)時(shí)間5.5～11 h，術(shù)中出血150～230 ml?；純喊踩祷夭》俊?/p>

2 手術(shù)護(hù)理與配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 做好家屬的心理護(hù)理，家屬因缺乏相關(guān)知識(shí)有恐懼、焦慮、無(wú)助的心理，因此，術(shù)前1 d手術(shù)室護(hù)士到病房做術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)該親切地向患兒家長(zhǎng)做自我介紹。并深入淺出地講解疾病及治療的有關(guān)知識(shí)，說(shuō)明手術(shù)治療的必要性和重要性，同時(shí)還要向患兒家長(zhǎng)介紹手術(shù)室環(huán)境、注意事項(xiàng)及手術(shù)成功的病例，減輕他們的精神壓力及心理負(fù)擔(dān)。取得家長(zhǎng)的信任并放心把患兒送入手術(shù)室。

2.1.2 術(shù)前病例討論 手術(shù)護(hù)士要參加科室組織的術(shù)前討論，對(duì)患兒病情做一詳細(xì)了解，明確手術(shù)方案、術(shù)中所需的特殊器械，并且術(shù)前護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行前瞻性評(píng)估以便術(shù)中積極應(yīng)對(duì)。制定手術(shù)護(hù)理措施，防止意外發(fā)生。術(shù)前熟悉有關(guān)本病的解剖及手術(shù)護(hù)理配合。做到術(shù)中操作安全、準(zhǔn)確。

2.1.3 物品準(zhǔn)備

2.1.3.1 藥品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好HTK心肌保護(hù)液或自己配制心肌保護(hù)液:0.9%生理鹽水500 ml+5%碳酸氫鈉20 ml+2%普魯卡因10 ml+10%氯化鉀6 ml+10%葡萄糖酸鈣3 ml+25%硫酸鎂2.5 ml。還要備好肝素鈉等。

2.1.3.2 器械物品的準(zhǔn)備 在常規(guī)心臟手術(shù)器械的基礎(chǔ)上給予加減，備兩把咬合良好的嬰幼兒主動(dòng)脈阻斷鉗、精細(xì)的心內(nèi)組織剪、組織鑷、筆式持針器、冠脈探子，0/4、0/5、0/6無(wú)損傷滌綸線、0/6、0/7 Prolene縫線數(shù)根、滌綸補(bǔ)片、微量泵數(shù)臺(tái)、合適的體位墊及監(jiān)測(cè)用的各種儀器。由于此類患兒病情重，病情變化快，術(shù)前一定要將除顫儀、起搏器等各種急救儀器備于手術(shù)床邊。

2.2 巡回護(hù)士的配合

2.2.1 麻醉配合 護(hù)士和麻醉醫(yī)師一同將患兒接入手術(shù)間，入室后迅速建立靜脈通道并保持通暢，由于新生兒體重低，所以各條靜脈通道均使用微量泵輸入。嚴(yán)格按照醫(yī)囑根據(jù)體重輸入液體。配合麻醉醫(yī)師做好麻醉，準(zhǔn)備好吸引器，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，行橈動(dòng)脈、中心靜脈穿刺，并做好各種監(jiān)測(cè)。遵醫(yī)囑使用麻醉藥，注意觀察病情變化。

2.2.2 體溫的管理 由于新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大，易發(fā)生低體溫。因此，在體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)前和停機(jī)后做好患兒的保暖工作，以減少術(shù)中低體溫引起的并發(fā)癥?；純喝胧仪罢{(diào)整好室內(nèi)溫度24～26℃，濕度50% ～60%，手術(shù)臺(tái)采用暖風(fēng)機(jī)保暖，暖風(fēng)機(jī)的工作原理是持續(xù)不斷地向無(wú)紡布制做的氣囊里充入預(yù)定溫度的熱空氣，在無(wú)紡布上再鋪一條一次性中單，根據(jù)患兒情況及環(huán)境溫度選擇適宜的溫度，將患兒放置在暖被上，能保持溫度相對(duì)恒定。妥善遮蓋患兒，盡量縮短暴露時(shí)間和減少暴露部位。手術(shù)開始體外循環(huán)建立后，將室溫調(diào)至18℃，暖風(fēng)機(jī)關(guān)閉。手術(shù)開始復(fù)溫后將室內(nèi)空調(diào)關(guān)閉讓患兒自然復(fù)溫。保持良好的體溫，是保證手術(shù)效果及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要因素。

2.2.3 正確擺放手術(shù)體位 體位擺放總的要求是:舒適、安全、充分顯露術(shù)野、便于醫(yī)師操作，固定牢靠、不易移動(dòng)，不影響呼吸和循環(huán)功能[3]。患兒取仰臥位，胸背部墊高，在足跟、外踝等骨隆突處置合適的布?jí)|防止壓傷。

2.2.4 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 新生兒皮膚、黏膜嬌嫩易破損，操作應(yīng)輕柔，選用新生兒專用的電刀負(fù)極板，粘貼在肌肉血運(yùn)豐富的小腿或大腿并與皮膚充分接觸，保持干燥;患兒身體不能直接接觸金屬物品，以防電灼燒傷，調(diào)節(jié)電刀功率，要注意由弱到強(qiáng)逐漸增加。

2.2.5 留置導(dǎo)尿管 留置尿管一定要選擇合適的嬰兒尿管，并固定牢固，以防脫出。并將尿袋放置在麻醉醫(yī)師、體外循環(huán)醫(yī)師均可觀察到的地方。觀察尿量要精確到毫升。

2.3 洗手護(hù)士的配合 提前30 min洗手，鋪好無(wú)菌臺(tái)，并協(xié)助手術(shù)醫(yī)師常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌單，和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)紗布、器械等。手術(shù)采取胸骨正中切口，切開并保留大部分心包，用0.6%的戊二醛浸泡固定備用。建立體外循環(huán)，阻斷升主動(dòng)脈后經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注低溫停跳液，心臟表面加冰屑降溫，以加強(qiáng)心肌保護(hù);探查并修補(bǔ)心內(nèi)缺損。在主動(dòng)脈瓣上方切斷主動(dòng)脈，在左右肺動(dòng)脈分叉前切斷肺動(dòng)脈;將左右冠狀動(dòng)脈連同附近的主動(dòng)脈壁呈紐扣狀挖下來(lái)，用0/6或0/7的滑線(prolene)將其與肺動(dòng)脈吻合;再將肺動(dòng)脈與升主動(dòng)脈換位，達(dá)到解剖上的完全糾正。排氣開放主動(dòng)脈，仔細(xì)檢查左右冠狀動(dòng)脈灌注情況，停體外循環(huán)、止血。清點(diǎn)紗布、縫針、器械核對(duì)無(wú)誤后關(guān)胸。術(shù)中要求器械護(hù)士思想要高度集中，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快地主動(dòng)配合每一個(gè)步驟[3]。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，術(shù)前、關(guān)胸前、關(guān)胸后認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)物品。器械護(hù)士要以自己嫻熟的技術(shù)和完備的器械與醫(yī)師密切配合，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，以提高手術(shù)成功率。

2.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作 TGA無(wú)菌要求極為嚴(yán)格，并且新生兒期免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，感染的防御力低下，進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和消毒隔離制度，預(yù)防術(shù)后感染。手術(shù)皆安排在百級(jí)凈化手術(shù)間實(shí)施，術(shù)中所用器械、敷料，應(yīng)于術(shù)前1 d擺放在手術(shù)間，以減少次日搬動(dòng)，備用器械用無(wú)菌單遮蓋，確保每一個(gè)環(huán)節(jié)無(wú)污染。TGA手術(shù)所用的器械、物品消毒要嚴(yán)格，手術(shù)期間工作人員盡量減少進(jìn)出及頻繁走動(dòng)，術(shù)中常規(guī)使用抗菌藥物。

2.5 術(shù)畢的配合 手術(shù)結(jié)束后用溫生理鹽水紗布擦凈患兒身上的血跡，用敷料包扎好切口，及時(shí)給患兒保暖，并由巡回護(hù)士、麻醉師和病房手術(shù)醫(yī)師一同送患兒回病房。途中注意觀察患兒病情，并保證特殊用藥的液路通暢和氧氣的供給以及各種管道通暢并放置穩(wěn)妥。

3 討論

術(shù)手術(shù)復(fù)雜、難度大、時(shí)間長(zhǎng)，因此，要求器械護(hù)士在配合過(guò)程中思想要高度集中、思維清晰、反應(yīng)敏捷，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，熟練掌握大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)專用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合時(shí)的操作程序，根據(jù)手術(shù)的不同需求，準(zhǔn)確傳遞器械。術(shù)前充分的準(zhǔn)備、術(shù)中細(xì)致及嚴(yán)密的護(hù)理配合對(duì)手術(shù)成功率的提高起到關(guān)鍵的作用。先天性心臟病患兒一般發(fā)育遲緩，營(yíng)養(yǎng)狀況差，各種臟器功能發(fā)育不健全，受周圍環(huán)境、溫度、濕度的影響較大[4，5]，新生兒不是成人的縮影，其解剖、生理有其獨(dú)特之處。故在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，器械準(zhǔn)備要合適，配合要迅速、敏捷且要準(zhǔn)確，盡量縮短手術(shù)時(shí)間和轉(zhuǎn)流時(shí)間。巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察手術(shù)進(jìn)程，了解手術(shù)狀況，保障手術(shù)臺(tái)上所需器械、物品的供應(yīng)。且在手術(shù)開始前要備齊所有用物，以備突發(fā)情況發(fā)生。同時(shí)配合好麻醉醫(yī)師觀察患兒情況，確保手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前、關(guān)胸前、關(guān)胸后認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)物品。先天性心臟病低體重嬰幼兒易合并多種疾病，影響生長(zhǎng)發(fā)育，術(shù)后恢復(fù)慢，死亡率高[6]。器械護(hù)士要以自己嫻熟的技術(shù)和完備的器械與醫(yī)師密切配合，以提高手術(shù)成功率。心臟外科的不斷發(fā)展促使我們必須不斷學(xué)習(xí)以提高自己的知識(shí)水平和護(hù)理配合質(zhì)量，才能適應(yīng)更高的要求。護(hù)士不僅應(yīng)熟悉手術(shù)步驟還要深入了解低年齡、低體重小兒的特點(diǎn)，不斷總結(jié)新生兒手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)[7]，為手術(shù)患兒提供更加優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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