陳香鳳

重型顱腦損傷病人咳嗽及吞咽反射減弱,口腔及呼吸道分泌物增多,如果不及時清除,易導致誤吸或墜積性肺炎,而且隨著病情發(fā)展,顱內壓的增高,頻繁的嘔吐易導致窒息的發(fā)生,因此,氣管插管或氣管切開是臨床救治重型顱腦損傷重要措施。氣管內吸痰(endotracheal suctioning,ES)是保持呼吸道通暢及組織有效供氧,減輕繼發(fā)性腦損傷的重要手段[1-3]。但吸痰操作中多種因素會導致顱內壓的增高及呼吸道不良反應,現將吸痰對顱內壓的影響及護理報道如下。

1 吸痰方式對顱內壓的影響

吸痰是重型顱腦損傷建立人工氣道病人的重要護理措施之一,目前吸痰方式主要有開放式吸痰(open endotracheal suctioning,OS)和密閉式吸痰(closed endotracheal suctioning,CS)兩種。吸痰過程中由于OS不能持續(xù)維持供氧,易發(fā)生低氧血癥,現臨床已趨向于選擇CS。研究證明[4-6],對于機械通氣病人,在呼吸機工作狀態(tài)下,OS須中斷機械通氣,導致肺內壓降低,吸痰后可發(fā)生持續(xù)性低氧血癥。而CS可以在機械通氣的同時進行,吸痰過程中可保持持續(xù)通氣及氧氣供應,最大限度減少呼吸道內壓力變化,相對減少了肺容量下降,保持一定的肺功能殘氣量,減少肺泡萎陷,可避免人為因素導致的氣體交換受損。朱麗芳[7]通過對開放式吸痰和密閉式吸痰兩種方式對重型顱腦損傷病人吸痰前后顱內壓值變化及吸痰效果的觀察,提出重型顱腦損傷病人采用密閉式吸痰較開放式吸痰法導致顱內壓升高的影響小,而吸痰效率相當,同時密閉式吸痰法對病人肺換氣功能影響又較小,因此建議重型顱腦損傷病人的吸痰方式應以密閉式為首選。

2 吸痰壓力對顱內壓的影響

負壓吸引時壓力高低應適宜,負壓過低痰液不易吸盡,達不到清理呼吸道的目的,負壓過高可導致氣管痙攣、顱內壓增高、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥。遲鳳玉等[8]通過對不同負壓對犬氣管黏膜損傷關系的觀察結果顯示,吸引負壓值與氣道黏膜損傷程度成正比,負壓越大越容易損傷氣道黏膜,提出負壓值控制在10 kPa～20 kPa,可基本將氣管分泌物吸出,過小延長操作時間和增加插入吸痰管次數,同樣也導致氣管黏膜損傷。也有推薦的吸痰負壓波動范圍較小,在 10.0 kPa～22.6 kPa[9],國內《護理學基礎》教材推薦吸痰負壓為40.0 kPa～53.2 kPa[10]。管玉梅等[11]觀察20例重型顱腦損傷病人不同吸痰負壓對病人的心率、呼吸、血氧飽和度、顱內壓、腦組織氧分壓及徹底吸痰時間的影響,發(fā)現吸痰負壓≤150 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時,顱內壓保持在正常范圍,吸痰負壓為200 mmHg時,吸痰后顱內壓超出正常范圍,故建議給重型顱腦損傷病人吸痰的壓力選擇150 mmHg為宜。

3 吸痰時間及次數對顱內壓的影響

吸痰時間過長及頻繁吸痰極易引起病人低氧血癥[12]。而腦缺氧是導致顱內壓升高的原因之一,吸痰過程中,如何減輕吸痰引起的不良反應,避免顱內壓過度升高,控制吸痰時間是重要因素之一。長時間的持續(xù)負壓吸引可加重肺容積的減少,為了減輕動脈血氧飽和度的下降和呼吸道黏膜損傷,通常建議吸引時間在15 s以內和間斷吸引[13]?！蹲o理學基礎》推薦每次吸痰時間不超過 15 s[10]。張帆等[14]觀察30例重型顱腦損傷病人吸痰5 s、10 s、20 s后5 min顱內壓的變化,結果提示,吸痰末顱內壓與吸痰前相比均有升高,而且隨著吸痰時間延長,吸痰末顱內壓升高更明顯,其主要原因是刺激引起的反射導致,得出吸痰時間長,給予的刺激長,吸痰末顱內壓相對高,建議在20 kPa負壓下,為重型顱腦損傷病人吸痰時間最佳為10 s,并且在吸痰時要密切觀察病人顱內壓的變化,如果發(fā)現顱內壓持續(xù)增高應及時做出處理。

耿文利等[15]認為,每次吸痰最多連續(xù)3次,并且每次持續(xù)時間不超過10 s,經統(tǒng)計超過3次或持續(xù)時間過長氧飽和度平均由原來的97%降至87%。吸痰插管次數和吸引都會使顱內壓增高,吸引時間過長血氧飽和度急劇下降,進一步加重了腦組織的損害。因此,應盡可能控制顱腦損傷病人的吸痰時間及次數。

4 吸痰深度對顱內壓影響

有文獻報道,吸痰深度一般為以下兩種:①淺層吸痰法(吸痰管插入深度不超過氣管插管或氣切套管長度);②深層吸痰法(吸痰管插入氣管內直到遇到阻力后上提0.5 cm～1.0 cm);吸痰過程中吸痰管插入的深度不同,對氣道產生的刺激反應也不同[16,17]。吸痰管插入的長度越深,對氣道產生的刺激性也越大,易引起明顯的嗆咳反射,降低肺泡內氧分壓[18]。深層吸痰法中吸痰管插入至有阻力時,一般插入深度相當于氣管隆嵴部位,隆突是人體氣道最敏感部位,觸及時易引起病人刺激性嗆咳[19],而嗆咳和缺氧均可導致顱內壓的進一步升高,加重腦組織的損害。

夏大珍等[18]對50例顱腦損傷病人實施淺層吸痰法的觀察提出,淺層吸痰法可有效減輕機體的應激反應,維持穩(wěn)定的血流動力學和循環(huán)功能,有利于腦組織的灌注,但護理過程中須保持氣道的充分濕化,并嚴格掌握適時吸痰指證。

有文獻報道,通過對機械通氣病人深淺兩種吸痰深度的應用觀察提出:兩種吸痰深度對心率、血壓、呼吸頻次等影響,差異無統(tǒng)計學意義;吸痰后5 min病人指脈血氧飽和度上升值、氣道壓力下降值及潮氣量增加值深吸組高于淺吸組,組間差異有統(tǒng)計學意義;與淺吸組相比,深吸組的吸痰間隔時間較長,日吸痰次數較少,兩組之間的差異有統(tǒng)計學意義;而氣道黏膜損傷出血、肺部感染以及不良事件總發(fā)生率兩組間差異均無統(tǒng)計學意義。建議機械通氣的危重病人及分泌物較多的呼吸衰竭病人宜深部吸痰,可以減少吸痰頻次,緩解氣道阻力,有效改善缺氧時間[19,20]。

文獻報道,氣管切開末端平面以下的纖毛異常活躍,多數學者主張采用淺表吸痰法避免深部抽吸法,淺部吸引同樣可以吸出大量分泌物,而一旦采用深部吸引造成纖毛的丟失,則再吸引也只能深部吸引[16]。由于研究對象不同,淺部和深部吸引的利弊,各家報道不一,吸痰深度對顱腦損傷病人顱內壓的影響未見明確報道。

5 小結

重型顱腦損傷病人顱內壓處于較高狀態(tài),吸痰過程中的多種因素均可引起顱內壓進一步增高,從而影響病人預后及康復。臨床護理工作者通過大量的觀察及研究,得出密閉式吸痰有利于維持穩(wěn)定的氧供及減少氣道壓力波動,避免吸痰后低氧血癥的發(fā)生,并提出為重型顱腦損傷病人吸痰時,吸痰負壓控制在10 kPa～20 kPa、吸痰時間≤10 s、一次吸痰反復插入次數小于3次可有效減少顱內壓升高,利于腦細胞的保護,促進病人早期康復。

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