郝祥云

剖宮產(chǎn)術(shù)是指妊娠滿28周或以上,經(jīng)切開腹壁及子宮壁取出胎兒(體重在1 000 g以上)的手術(shù)。全球大約有30%的新生兒是通過剖宮產(chǎn)的方式分娩的[1,2]。產(chǎn)婦患有感染性疾病并不是剖宮產(chǎn)的指證,有幾種病原體可能通過感染的產(chǎn)道傳播給新生兒?，F(xiàn)就這些病原體進(jìn)行闡述,并簡(jiǎn)述剖宮產(chǎn)在這些病原體垂直傳播過程中可能起到的預(yù)防作用。

1 單純皰疹病毒(herpes simplex viruses,HSV)

HSV是雙鏈DNA病毒,在世界范圍內(nèi)的人群中普遍感染。新生兒發(fā)生皰疹的主要原因是分娩過程中胎兒通過母體產(chǎn)道時(shí)被宮頸部位高水平復(fù)制的HSV病毒感染[3]。新生兒感染后可表現(xiàn)為涉及多個(gè)內(nèi)臟器官的播散性病變、伴有或不伴有皮膚病損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或皮膚、眼部和口腔的局部病變,其中播散性病變的HSV感染病死率可達(dá)29%,中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變病死率約為4%,而局部病變病死率幾乎為 0。約有75%感染HSV的新生兒其母親在生產(chǎn)時(shí)為沒有任何癥狀的HSV感染者,這與無癥狀感染的發(fā)現(xiàn)和預(yù)防難度較大有關(guān)[4]。目前預(yù)防HSV向新生兒傳播的標(biāo)準(zhǔn)處理方式是對(duì)圍產(chǎn)期存在活動(dòng)性生殖道潰瘍,有HSV感染史或出現(xiàn)提示感染再發(fā)的先驅(qū)癥狀的母親建議采取剖宮產(chǎn)術(shù)[5]。

2 人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV-1)

在世界范圍內(nèi)每天都有大約2 000個(gè)兒童通過母嬰傳播方式感染HIV,母嬰傳播是兒童感染HIV的最主要方式[6]。在不進(jìn)行任何干預(yù)的情況下,發(fā)生HIV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)為15%～30%,如進(jìn)行母乳喂養(yǎng),風(fēng)險(xiǎn)可提高至30%～45%。目前以降低母嬰傳播為目的干預(yù)分為出生前、生產(chǎn)過程中及新生兒期3個(gè)階段。過去曾經(jīng)認(rèn)為胎兒分娩過程會(huì)影響免疫系統(tǒng)狀態(tài),所以導(dǎo)致新生兒感染率升高[7]。但研究認(rèn)為自然分娩過程中新生兒接觸到的具有感染性母體血液和產(chǎn)道分泌物是新生兒兒感染風(fēng)險(xiǎn)升高的最主要因素[8],剖宮產(chǎn)方式使HIV感染風(fēng)險(xiǎn)降低了80%[9]。但是生產(chǎn)時(shí)發(fā)生母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)與母親的病毒載量相關(guān)[10]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)認(rèn)為當(dāng)感染HIV的母親體內(nèi)病毒載量高于1 000 cop/mL,剖宮產(chǎn)方式是最佳分娩方式[11];如病毒載量低于1 000 cop/mL,還沒有研究表明新生兒感染率可得到顯著控制。最近法國(guó)一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)當(dāng)母親病毒載量低與400 cop/mL,不同分娩方式間發(fā)生母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)沒有明顯差異[12]。

雖然,剖宮產(chǎn)可有效降低新生兒感染HIV的風(fēng)險(xiǎn),但是HIV感染孕婦術(shù)后發(fā)生外科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大升高。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),與健康的孕婦相比,感染HIV的孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)后,子宮內(nèi)膜炎、敗血癥和肺炎的發(fā)生率都明顯升高,死亡率也同樣升高[13]。

3 丙型肝炎病毒(hepatitis C virus,HCV)

HCV是單鏈RNA病毒,屬黃病毒科,傳播方式有血液傳播、性傳播及母嬰傳播。85%的感染者會(huì)發(fā)展為慢性感染,進(jìn)而導(dǎo)致肝硬化,最終發(fā)展為肝癌[14]。孕婦中感染HCV的比例為1%～5%[15]。在HIV陽性的孕婦中,HCV的母嬰傳播既可發(fā)生于宮內(nèi),也可發(fā)生于生產(chǎn)過程中。研究顯示感染HCV的患兒有31%在出生3 d時(shí)就可呈PCR反應(yīng)陽性,提示他們可能在宮內(nèi)獲得感染[16],因?yàn)镠CV有極高的宮內(nèi)感染率,因此剖宮產(chǎn)在阻斷母嬰傳播中的作用非常有限?？偟膩碚f,HCV的母嬰傳播率約為5%[17]。伴有HIV感染,有濫用藥物史及有胎盤損傷的母親,其胎兒發(fā)生垂直感染的風(fēng)險(xiǎn)都將大大增加。目前沒有數(shù)據(jù)證明分娩形式能影響HCV垂直傳播的發(fā)生率,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生不支持以防止HCV母嬰傳播為目的的剖宮產(chǎn)。Marine等[18]發(fā)現(xiàn),當(dāng)母親在生產(chǎn)時(shí)體內(nèi)HCV病毒載量在可檢測(cè)水平以下,則沒有發(fā)現(xiàn)將病毒傳播給嬰兒的病例。研究結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)組和陰道自然分娩組之間 HCV的垂直傳播率沒有差異[19]。

總的來說,目前常規(guī)的做法是如產(chǎn)婦伴有HIV感染,應(yīng)根據(jù)基于HIV感染考慮是否實(shí)施剖宮產(chǎn),并且不以阻斷HCV母嬰傳播為目的考慮是否實(shí)施剖宮產(chǎn)。

4 其他可通過剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防垂直傳播的病原體

乙型肝炎病毒(hepatitis Bvirus,HBV)是常見的可經(jīng)母嬰傳播的病毒之一。母親為HBV陽性的嬰兒有20%～30%可在幼兒期內(nèi)成為 HBV陽性感染者。有研究發(fā)現(xiàn),剖宮產(chǎn)聯(lián)合HBV疫苗接種可在一定程度上防止血清高病毒載量的慢性HBV攜帶者將HBV病毒傳播給自己的孩子[20]。

人乳頭瘤病毒(human papilloma viruses,HPVs)是可經(jīng)性傳播的DNA病毒,與宮頸癌、尖銳濕疣等疾病發(fā)生密切相關(guān)。嬰兒感染HPV16型和18型的幾率在自然陰道分娩和剖宮產(chǎn)兩種生產(chǎn)方式組中差異明顯,目前已有許多證據(jù)證明,HPV可經(jīng)胎盤傳播給胎兒,但還沒有相應(yīng)的對(duì)以預(yù)防HPV感染相關(guān)疾病為目的的剖宮產(chǎn)進(jìn)行推薦的建議。

5 小結(jié)

在感染性疾病中,只有有限的幾種病原體可以通過剖宮產(chǎn)預(yù)防母嬰傳播,已經(jīng)證明對(duì)感染HSV和HIV這兩種病原體的孕婦實(shí)施剖宮產(chǎn)確實(shí)可以降低新生兒感染率。

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