閤秀玲

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板在我國發(fā)生率較高，由于其充填并占據(jù)脛股關(guān)節(jié)間隙，不僅影響膝關(guān)節(jié)的活動，而且容易受到擠壓、扭轉(zhuǎn)等暴力而導(dǎo)致?lián)p傷。無論盤狀半月板是否合并破裂，都可能產(chǎn)生臨床癥狀，需要臨床干預(yù)。關(guān)節(jié)鏡下對盤狀半月板的處理包括半月板切除、次全切除和半月板成形術(shù)，對于不同的破裂類型采用不同的術(shù)式。我科2004年7月～2009年6月共行盤狀半月板成形術(shù)患者65例，經(jīng)過精心護理均獲得滿意效果，現(xiàn)將護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)患者65例，男29例，女36例。年齡8～46歲，平均21.3歲。所有病例均為外側(cè)盤狀半月板。按照Watanabe分型，完全型盤狀半月板46例，不完全型19例，Wrisberg韌帶型0例。半月板無破裂者15例，合并破裂者50例，其中分層撕裂23例，桶柄狀撕裂16例，瓣狀撕裂11例。病程3周～4年。有外傷史者38例。出現(xiàn)關(guān)節(jié)彈響者47例，有關(guān)節(jié)交鎖癥狀者16例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械 應(yīng)用直徑4 mm的美國Striker或德國蛇牌的30°關(guān)節(jié)鏡，不同角度的半月板切割籃鉗，捷邁電動刨削刀及高頻電灼頭。

1.2.2 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，必要時采用全身麻醉?；颊哐雠P位，常規(guī)做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)膝眼切口。從外側(cè)切口置入30°鏡，內(nèi)側(cè)切口進入探鉤輔助檢查。按照順序依次檢查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、外側(cè)間溝、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間窩、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙、內(nèi)側(cè)間溝，對增生充血的滑膜進行有限切除。探查盤狀半月板的類型和損傷情況，決定切除范圍(本組病例均采用成形術(shù)，筆者對嚴重破裂的半月板進行的全切和次全切除術(shù)不在本文討論范圍)。半月板邊緣保留6～8 mm是本組病例的切除標準。對于半月板無破裂者，在預(yù)計的切除線用半月板切割刀(或捷邁高頻電灼)自體部向前后切割，后角保留少許連接，然后用半月板攫取鉗將切割下的半月板拉出，再用籃鉗和電動刨削刀以及高頻電灼頭修整半月板游離緣使之成為平滑的坡狀，切割后的半月板恢復(fù)“O”型外觀;對于桶柄狀撕裂者，用鉤刀將撕裂的前角切斷，輔助正中髕韌帶切口，進入半月板攫取鉗鉗夾半月板，從外側(cè)切口進入半月板剪，切斷后角連接，將半月板拉出，同樣修整半月板游離緣;對分層狀撕裂，用探鉤探查較為浮動的一層，用籃鉗逐漸蠶食切除至撕裂邊緣，再用籃鉗將較為穩(wěn)定的一層切割成“O”型。對于瓣狀撕裂或斜型撕裂，可按照無撕裂型處理，或用籃鉗進行蠶食切割。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，膝關(guān)節(jié)用支具固定于伸直位，冰敷，第2 d開始進行股四頭肌等長收縮鍛煉。1周后開始膝關(guān)節(jié)屈曲鍛煉，2周后負重鍛煉。

1.4 隨訪 65例患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均14.3個月。隨訪項目包括關(guān)節(jié)彈響、疼痛、活動是否受限等。術(shù)后6個月按照Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評分標準進行評價。

2 結(jié)果

65例手術(shù)均順利完成，無手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間最短30 min，最長70 min，平均40 min。術(shù)中無明顯出血。術(shù)后關(guān)節(jié)交鎖癥狀全部消失;3例關(guān)節(jié)仍有輕度彈響，但不影響關(guān)節(jié)活動;2例關(guān)節(jié)外側(cè)膝眼切口處疼痛。術(shù)后6個月根據(jù)Ikeuchi膝關(guān)節(jié)評分標準[1]，優(yōu)(關(guān)節(jié)無彈響、交鎖和疼痛，活動不受限)48例，良(關(guān)節(jié)無彈響、交鎖，偶有運動時輕微疼痛，活動不受限)12例，一般(可有彈響，運動時輕中度疼痛，活動不受限)5例。無術(shù)后功能差的病例(關(guān)節(jié)有彈響、交鎖，運動時中重度疼痛，活動受限)。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 本組病例因膝部疼痛和行走困難給其帶來巨大的痛苦，嚴重者影響生活質(zhì)量，患者常因擔心預(yù)后而感到焦慮和煩躁，尤其是疼痛明顯和久治不愈反復(fù)發(fā)作的患者，均迫切希望早日通過手術(shù)治愈，但又擔心手術(shù)失敗，針對這種心理，術(shù)前耐心向患者及家屬說明手術(shù)目的、過程及各種治療的必要性，講解成功病例，說明術(shù)后有一段時間不能行走，需通過功能鍛煉后逐漸恢復(fù)，使患者有充分的思想準備，減少心理焦慮，消除緊張情緒，取得患者配合。

3.1.2 術(shù)前準備 (1)認真收集資料，了解起病初期有無誘發(fā)因素，如運動時膝部突然扭轉(zhuǎn)、外傷等;了解起病年齡和病情的進展情況;了解既往的治療經(jīng)過，效果如何;有無類風濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病和肝腎功能不良等;了解患者行走情況，有無疼痛、腫脹及疼痛的性質(zhì)，評估膝關(guān)節(jié)活動的情況;如合并其他損傷，需了解損傷的程度和時間，對其進行歸納、分析，找出需要解決的問題。(2)指導(dǎo)臥床休息，抬高患肢，保持術(shù)區(qū)皮膚清潔無損。備齊各項常規(guī)檢查報告，如血常規(guī)、尿常規(guī)、出凝血時間測定、肝腎功能、心電圖、患肢的X線片。(3)手術(shù)前1 d，做血型測定、備血，完成常規(guī)藥物的皮膚敏感試驗，全身清潔，術(shù)前晚22:00后禁飲食。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 術(shù)后一般護理 執(zhí)行硬膜外麻醉常規(guī)護理，術(shù)后6 h去枕平臥位，定期觀察并記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓。

3.2.2 患肢護理 (1)抬高患肢，一般用枕頭或軟墊使患肢抬高約20 cm，保持膝關(guān)節(jié)接近伸直位，減輕腫脹。(2)給予膝關(guān)節(jié)冰敷，可減輕手術(shù)后膝關(guān)節(jié)滑膜創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)，減輕水腫。(3)觀察切口出血情況，一般切口采用加壓包扎的方法，如大棉墊加壓包扎或彈力繃帶包扎，如切口滲血較多，要及時更換敷料，并保持床單位清潔。(4)觀察患肢末梢血液循環(huán)，足趾的顏色、溫度、感覺及運動，以防止由于包扎過緊而引起血液循環(huán)障礙。(5)引流管的護理，關(guān)節(jié)鏡術(shù)后常在關(guān)節(jié)內(nèi)放置1根引流管，回病房后，引流管接一次性負壓吸引器持續(xù)引流，嚴密觀察引流物的性質(zhì)、量和顏色，并詳細記錄。

3.2.3 指導(dǎo)功能鍛煉 (1)術(shù)后第1 d可開始練習股四頭肌等長收縮，提高股四頭肌力量，增強膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[2]。通過肌肉的收縮和舒張，促進血液回流，減輕腫脹，為抬腿運動做好準備。術(shù)后第2 d開始做抬腿運動。術(shù)后患者可躺在床上做肌肉收縮活動(繃腿運動)，不必急著下地活動。繃腿運動有利于肢體的血液循環(huán)、消腫，如關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液消退，可做膝關(guān)節(jié)伸屈練習，過早鍛煉會加重關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液。(2)練習直腿抬高運動，做法為:用力使腳背向上勾，再用力將膝關(guān)節(jié)繃直，然后將整條腿抬高與床面成45°角，維持這個姿勢10 s，最后將腿放下，完全放松。(3)術(shù)后7～10 d拆線。出院后繼續(xù)行適當功能鍛煉，主要做對股四頭肌鍛煉有益的直腿抬高運動，注意運動的數(shù)量和力量要適當。

3.3 出院指導(dǎo) 膝關(guān)節(jié)保暖，夜間抬高下肢;按要求行下肢功能鍛煉，直至關(guān)節(jié)疼痛消失、下肢行走如常為止;不適隨診，定期隨訪。

4 討論

半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)具有重要生物力學意義的組織結(jié)構(gòu)[3]，它具有傳導(dǎo)負荷，吸收震蕩，緩解脛股關(guān)節(jié)不適應(yīng)性等功能。而盤狀半月板由于自身發(fā)育而失去了正常的半月板外形，對脛骨平臺關(guān)節(jié)面的覆蓋較多，占據(jù)了脛股關(guān)節(jié)間隙，干擾了脛股關(guān)節(jié)的正?；顒?，從而產(chǎn)生彈響、疼痛等癥狀。而且，盤狀半月板的組織結(jié)構(gòu)異于正常半月板，正常半月板由環(huán)行和徑向排列的膠原纖維相互交織而成，縱向還有連接上下表面的纖維，這種特殊的纖維交織排列可以吸收膝關(guān)節(jié)的縱向壓力，使之轉(zhuǎn)換為環(huán)行張力，并最終被環(huán)行纖維所緩沖，同時半月板也不易遭受縱向負荷而損傷。而盤狀半月板的纖維排列紊亂，不僅起不到吸收縱向負荷的功能，反而容易因為縱向或扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致破裂。

盤狀半月板形成的原因目前還沒有統(tǒng)一的認識，Smillie[4]在1948年最先提出了盤狀軟骨先天發(fā)育停滯的假說。他認為胚胎早期半月板都呈完整盤狀，在胚胎發(fā)育的后半期，盤中央因股骨髁壓迫逐漸吸收而形成半月板。如果由于某些原因生理吸收停頓，而使半月板停留在發(fā)育的不同階段就形成了盤狀軟骨。Kaplan[5]則認為盤狀軟骨是后天獲得性的，1957年他報道在人類胚胎發(fā)育的任何階段及任何對比解剖學上都未發(fā)現(xiàn)盤狀的結(jié)構(gòu)。畢五蟬[6]在研究了盤狀軟骨的病理學變化后對它的成因提出了新的解釋，胎兒出生后由于膝內(nèi)創(chuàng)傷或膝關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)導(dǎo)致半月板的肉芽組織增生，導(dǎo)致半月板的增厚從而形成盤狀半月板。

1979 年Watanabe通過關(guān)節(jié)鏡檢查制定目前較為流行的盤狀軟骨分型，他將盤狀半月板分為完全盤狀、不完全盤狀和Wrisberg韌帶型三種。Wrisberg韌帶型只能做全切術(shù)，完全盤狀和不完全盤狀半月板可以根據(jù)破裂情況做次全切除術(shù)和半月板成形術(shù)。筆者認為，如果沒有合并嚴重破裂，應(yīng)該盡量行半月板成形術(shù)，恢復(fù)半月板的正常形態(tài)，這不僅能消除盤狀半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)的非生理活動引起的各種癥狀和體征，更為重要的是保存了半月板傳導(dǎo)載荷的功能，使膝關(guān)節(jié)的生物力學狀態(tài)接近于正常，有利于防止關(guān)節(jié)迅速退變。因此，無損傷，或橫形、縱形撕裂沒有延伸至半月板滑膜緣的完全或不完全盤狀半月板都是盤狀半月板成形術(shù)的適應(yīng)證。對于水平狀撕裂[7]，即使波及滑膜緣，只要有與滑膜緣穩(wěn)定連接的一層，仍可采取半月板成形術(shù)。該術(shù)式的禁忌證包括Wrisberg韌帶型盤狀半月板以及合并嚴重撕裂者。

盤狀半月板成形術(shù)的關(guān)鍵是切除范圍的確定。一般來說，半月板邊緣應(yīng)保留6～8 mm，王亦璁[6]認為體部最寬不應(yīng)超過1 cm，否則術(shù)后仍可能彈響。張寶云等[8]對盤狀半月板再次手術(shù)進行了歸納分析，認為手術(shù)失敗的原因多為切除范圍不夠，過度追求部分切除或保留半月板導(dǎo)致仍有殘片嵌頓于關(guān)節(jié)間隙引起交鎖癥狀。當然，過多的切除范圍也會使術(shù)后產(chǎn)生癥狀。Osamu[9]發(fā)現(xiàn)過多的切除半月板會造成半月板松弛，當膝關(guān)節(jié)屈伸活動時，半月板會產(chǎn)生過度移動從而產(chǎn)生新的交鎖癥狀。手術(shù)中可利用帶刻度的導(dǎo)針來確定半月板的切割范圍，用高頻電弧刀作出預(yù)切割線，然后沿此線進行切割，可以確保半月板的正確切割范圍。盤狀半月板的前角切割往往比較困難，使用捷邁90°高頻電弧刀可以很方便地完成前角切割，但應(yīng)注意不要損傷到半月板下方的軟骨。切割后保留的半月板一定要用探針探查其活動度，活動度過大可能會殘留彈響癥狀。另外，切割完成后還要做過伸過屈和麥氏試驗，確保彈跳體征消失。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，盤狀半月板成形術(shù)的開展也必將越來越廣泛，盡管這是比較有效的手術(shù)方式，但仍應(yīng)注意適應(yīng)證的選擇。本組病例只討論了成形術(shù)的手術(shù)效果，對于合并嚴重破裂的盤狀半月板，全切和次全切除術(shù)仍是有指征的。

[1]Ikeuchi H.Arthroscopic treatment of the discoid laterral meniscus:technique and long － term results[J].Clin Orthop，1982，(167):19－28.

[2]卜學文，韓曉燕，王紅偉，等.膝關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)疾病128 例術(shù)后護理[J].齊魯護理雜志，2009，15(14):51.

[3]Cui JH，Min BH.Collagenous fibril texture of the discoid lateral meniscus[J].Arthroscopy，2007，23(6):635 －641.

[4]Smillie IS.The congenital discoid meniscus[J].J Bone Joint Surg Br，1948，30:671 －682.

[5]Kaplan EB.Discoid lateral meniscus of the knee joint[J].J Bone Joint Surg Am，1957，39(1):77 －87.

[6]王亦璁主編.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:215－235.

[7]王 飛，陳百成，高石軍，等.盤狀半月板水平撕裂的手術(shù)治療[J].中國矯形外科雜志，2006，14(22):1704 －1706.

[8]張寶云，蔣 垚，王永剛.膝盤狀半月板再次關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的原因分析[J].上海醫(yī)學，1996，19(11):661 －663.

[9]Osamu S.Problems with repeated arthroscopic surgery in the discoid meniscusus[J].Arthroscopy，1991，7:68.