李丹丹 劉書蘭 王芳麗

腹腔鏡手術是一項新的微創(chuàng)手術方法，近幾年隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展和應用的日益成熟，逐漸被泌尿外科廣泛采用取代開放手術。該手術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、感染少、恢復快，療效與開放手術相近的優(yōu)點[1，2]。2007年4月～2010年8月我科對18例腎癌患者采用后腹腔鏡腎切除術，取得滿意療效，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組患者18例，男11例，女7例。年齡33～68歲，平均38.5歲。病變位于左側12例，右側6例。術前相關檢查中B超、CT、KUB+IVP結果顯示腫瘤位于腎包膜內，對側腎功能良好，無遠處轉移。本組18例患者手術均獲成功，手術時間2～3.5 h，術中出血量30 ～400 ml，3 例輸血，術后無出血，術后病理檢查結果均為透明細胞癌。術后無嚴重并發(fā)癥，出現(xiàn)不同程度疼痛6例，皮下血腫1例，腹脹3例，經(jīng)對癥治療及護理，癥狀消失。腸功能恢復時間16～40 h，40～50 h下床活動，3～5 d拔除腎周引流管，術后8～10 d出院。出院后定期隨診至今，無腫瘤復發(fā)及轉移，尿量及腎功能正常。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者主要對手術方式、預后及生活質量等問題比較擔心。因此，護理人員應積極與患者溝通，告知術前各項檢查的目的及意義，并引用成功案例對患者加以講解，解除思想顧慮，積極地配合治療。

2.1.2 健康教育 指導患者養(yǎng)成良好生活作息習慣，合理搭配膳食，多飲水，保持大便通暢，增強機體抵抗力。

2.1.3 術前準備 做好相關的術前常規(guī)檢查，配合醫(yī)師做好患者特殊檢查(KUB+IVP)前準備。術前依患者身體情況遵醫(yī)囑備血400～800 ml;術前2 d禁食豆類、牛奶等易產氣食物;術前晚22∶00后禁食水，防止術后嘔吐引起窒息和吸入性肺炎[3]。

2.2 術后護理

2.2.1 常規(guī)護理 術后去枕平臥6 h，頭偏向一側，檢查鼻腔是否通暢，持續(xù)2 d吸氧3 L/min，年老體弱者根據(jù)病情延長吸氧時間，促進CO2排除;給予心電監(jiān)護，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測生命體征變化，密切觀察神志、體溫及血氧飽和度等變化。

2.2.2 管道護理 常規(guī)留置腎周引流管和導尿管，各引流管妥善固定，經(jīng)常擠捏，保持引流通暢，防止扭曲、受壓、牽拉、脫出，觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄。腎周引流管為血性液體，如短時間出血較多或持續(xù)引流出鮮紅色液體時，立即加快輸液速度并及時報告醫(yī)師給予相應處理。引流量＜20 ml/d時，可考慮拔管。尿管引流量直接反映了術后對側腎功能情況，如果尿量過少，液體出入量差距較大，應及時處理，避免術后電解質紊亂，甚至水中毒、心力衰竭的發(fā)生[4]。尿管于患者下床活動前行夾管訓練，無不適即可拔除。

2.2.3 并發(fā)癥的預防和護理

2.2.3.1 出血 是后腹腔鏡腎切除最常見的并發(fā)癥，與腎創(chuàng)面止血不徹底、術中血管損傷、過早活動等有關，與感染相互影響?；颊咝g畢回病房后，責任護士應及時向手術醫(yī)師了解術中情況，結合現(xiàn)狀對患者進行全面評估，配合醫(yī)師做好抗炎止血治療。將患者反應、生命體征、切口敷料、腎周引流管和導尿管(顏色、量、性狀)情況作為重點觀察內容。本組患者無1例發(fā)生出血。

2.2.3.2 切口疼痛 麻醉藥作用消失后，患者即可感到疼痛。疼痛與手術及用力有關，可引起血壓升高、切口出血、出汗導致失液等。本組6例患者出現(xiàn)不同程度疼痛，通過對癥處理均緩解。護理:(1)通知醫(yī)師查看患者，立即遵醫(yī)囑給予止疼處理;出汗較多者，遵醫(yī)囑增加液體入量。(2)指導患者有規(guī)律的呼吸，放松肌肉，配合聽音樂和聊天的方法，轉移注意力。(3)患者全麻清醒、生命體征平穩(wěn)后采取半臥位，以減輕腹部切口張力，減輕疼痛。(4)協(xié)助翻身時，注意避免牽拉引流管，動作要盡量輕巧，避免患者用力導致疼痛。

2.2.3.3 皮下氣腫 皮下氣腫為術中CO2氣體沿腰背筋膜間隙上下彌散所致，重者可達頸、面部皮下，可捫及捻發(fā)音[5]。本組出現(xiàn)皮下氣腫1例，為少量皮下氣腫，在1～2 d內自行吸收。護理:術后注意觀察是否有皮下捻發(fā)音，用記號筆畫圈，便于觀察其擴散或縮小變化，向患者及家屬解釋發(fā)生原因，消除其緊張心理。同時告知家屬勿擦洗畫圈處，以免影響觀察。

2.2.3.4 尿路感染 與未清洗外陰、留置導尿管、尿袋未及時傾倒、尿袋放置不正確等有關。本組患者無1例發(fā)生尿路感染。護理:(1)每天更換引流袋1次，嚴格無菌操作，0.5%碘伏進行尿道口護理兩次。(2)尿量超過2/3時及時傾倒;臥位及行走時，引流管及集尿袋均不可高于恥骨聯(lián)合，避免尿液返流入膀胱引發(fā)上行性感染。(3)指導患者多飲水，經(jīng)常更換臥位，若發(fā)現(xiàn)尿管引流不暢，應及時進行膀胱沖洗。

2.2.3.5 腹脹 腹脹多發(fā)生于術后1～2 d，主要與腹腔內殘留CO2氣體及腸功能未完全恢復有關[6]。本組腹脹出現(xiàn)3例，通過對癥處理緩解。護理:(1)通過入院評估了解患者飲食習慣及有無便秘。給予正確飲食指導，便秘者適當食用潤腸水果(香蕉、梨)。(2)鼓勵患者早期下床活動。多數(shù)患者對下床活動存在顧慮，護士應耐心講解下床活動的必要性[7]。(3)腹脹者遵醫(yī)囑給予維生素B1肌內注射100 mg/d，于腹脹后18～30 h排氣。

3 健康指導

3.1 體位護理 術后6 h麻醉清醒后，指導患者先活動四肢，再協(xié)助患者取舒適的半臥位，利于腸蠕動恢復及切口引流;初次下床活動時，指導患者在床邊坐10～15 min，如無不適，方可行走，避免長時間臥床突然行走引起的不適。

3.2 飲食指導 排氣后，指導患者先少量多次飲溫水，如無嘔吐及腹脹等不適，開始從流食到半流食到軟質飲食到普通飲食逐步增加;鼓勵患者多飲水，每天2500 ml，以達到產生尿液內沖洗的作用。

4 出院指導

4.1 運動指導 術后1月內限制劇烈活動(包括性生活)，避免大幅度彎腰，3月內禁止重體力勞動，可進行輕微運動，如散步、打太極拳等增強體質。注意保護腰部，如發(fā)生腰部撞擊或腰部不適感，迅速就醫(yī)。

4.2 飲食及藥物指導 禁煙戒酒，禁食霉變、腌制及不潔食物，禁用腎毒性藥物。多飲水，飲水量2500 ml/d，掌握自我觀察尿量的方法，如果＜500 ml/d，應就近復診。術后1、3、6個月復查B超和腎功能。腎腫瘤患者應安排時間做定期化療。女性患者在術后2年內要避孕。

5 小結

腹腔鏡下腎切除與傳統(tǒng)手術相比，是一種安全有效、創(chuàng)傷小、恢復快的手術，但腹腔鏡手術除有手術操作的危險性外還增加了人工氣腹及傳統(tǒng)外科手術沒有的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計，腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率為1% ～3%[8]，部分并發(fā)癥需中轉開放手術，嚴重者可危及患者生命[9，10]。如何及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高手術成功率，是術后護理及觀察的重中之重。因此，術前護理人員必須全面掌握患者的情況，有針對性地開展健康知識宣教和心理護理，做好周密的術前準備;了解各并發(fā)癥發(fā)生的癥狀，術后密切觀察病情，采取預防性護理措施以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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[3]袁曉燕，唐小毛.電視腹腔鏡腎切除術患者圍手術期的護理[J].現(xiàn)代護理，2001，7(12):15.

[4]周春玲.后腹腔鏡下腎切除的護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志(護理版)，2009，5(5):52 －53.

[5]左玉瓊，夏國萍，徐曉紅，等.后腹腔鏡手術治療原發(fā)性醛固酮增多癥的護理[J].護理與康復，2005，4(5):351 －352.

[6]鄭黎君.腹腔鏡下子宮切除術后并發(fā)癥的觀察與護理[J].當代醫(yī)學，2008，148:128.

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