王濤 王可

隨著我國(guó)人口老齡化，老年人因外傷導(dǎo)致股骨頸骨折的發(fā)病率也隨之增加，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)病變的主要方法[1]，但此手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥有下肢深靜脈血栓(DVT)、關(guān)節(jié)脫位、感染、疼痛等[2]，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)病人早日康復(fù)，現(xiàn)對(duì)我院2008年1月～2009年12月行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)53例病人的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

本組53例，均為行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，男12例，女41例。年齡36～86歲，平均年齡68歲。其中因外傷導(dǎo)致股骨頸骨折34例，股骨頭壞死14例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎2例，先天髖臼發(fā)育不良1例，髖關(guān)節(jié)占位病變2例。結(jié)果:術(shù)后并發(fā)假體脫位2例，下肢靜脈血栓2例，肺部感染2例，未見(jiàn)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 術(shù)后并發(fā)癥的原因分析

2.1 假體脫位 假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.5% ～3%[3]，大多發(fā)生在術(shù)后3個(gè)月之內(nèi)。

2.1.1 原因分析 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)假體脫位與病人自身因素、手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理等方面因素有關(guān)。因術(shù)后護(hù)理導(dǎo)致假體脫位的主要原因是術(shù)后搬運(yùn)、翻身方法不當(dāng)、體位控制不嚴(yán)格，或出院后家屬未按照護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。本組病例中有2例病人出現(xiàn)了假體脫位，均為老年女性，均有骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥病人其骨結(jié)構(gòu)已發(fā)生病理改變，骨密度和骨脆性降低，假體插入后不能與周圍骨質(zhì)形成緊密貼合，造成術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差[4]，易發(fā)生假體脫位。

2.1.2 護(hù)理對(duì)策 針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人，尤其是合并腦梗塞、意識(shí)障礙者，以弓形枕替代傳統(tǒng)的軟枕，放置于病人兩腿之間。此弓形枕充填物為高強(qiáng)度彈性的硬海綿，長(zhǎng)約50 cm、寬約32 cm、厚度24 cm，與傳統(tǒng)的軟枕相比，不易變形，穩(wěn)定性強(qiáng)，能有效的維持患肢外展15°，減少了病人因翻身或夜間睡眠時(shí)不自主活動(dòng)，使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收和外旋，從而導(dǎo)致假體脫位的危險(xiǎn)因素。除采取上述針對(duì)性的護(hù)理措施，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)格實(shí)施正確的搬運(yùn)方法。搬運(yùn)時(shí)1位護(hù)士托住患側(cè)的髖部和下肢，使患肢務(wù)必保持外展中立位，另1位護(hù)士托住健側(cè)髖部和下肢，其他人協(xié)助將病人平穩(wěn)放于床上[5]。指導(dǎo)病人出院后不要彎腰撿東西，在穿褲和穿襪時(shí)應(yīng)在伸髖屈膝位，廁所坐便不宜過(guò)低，保持髖關(guān)節(jié)屈曲不大于90度，患肢避免負(fù)重，不宜進(jìn)行跳躍，快跑等運(yùn)動(dòng)，以防止出院后因不適當(dāng)活動(dòng)造成脫位。

2.2 下肢靜脈血栓(DVT) 下肢靜脈血栓(DVT)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為40% ～70%[6]。DVT一旦發(fā)生，可引起致命性的肺栓塞。

2.2.1 原因分析 由于手術(shù)過(guò)程中全身凝血機(jī)制容易被激活，使血液處于高凝狀態(tài)，及靜脈損傷，術(shù)后制動(dòng)使血流滯緩，血流速度減慢，血液中細(xì)胞成分停滯在血管壁上，是下肢靜脈血栓形成的主要原因[6]。同時(shí)，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病人多為高齡、常合并多器官生理性退變和器質(zhì)性病變，術(shù)前存在關(guān)節(jié)損傷，術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛，下肢活動(dòng)明顯受限，這些均增加了血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)性[7]。由于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中失血較多，多數(shù)病人術(shù)后血輸血治療。有研究表明，輸血量超過(guò)800 ml的病人，DVT的發(fā)病率明顯增高[7]。本組發(fā)生下肢靜脈血栓2例，均為老年人因外傷導(dǎo)致股骨頸骨折，術(shù)后輸入懸浮紅細(xì)胞400 ml，其中1例術(shù)前合并房顫。房顫病人心房喪失收縮功能，血液容易在心房?jī)?nèi)淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液循環(huán)流動(dòng)到全身各處，更易發(fā)生下肢靜脈血栓[8]。

2.2.2 護(hù)理對(duì)策 血液從血庫(kù)取回后，盡量在30～40 min輸完，因血液離庫(kù)到輸入病人體內(nèi)時(shí)間越久，導(dǎo)致血液中顆粒、細(xì)胞碎片較多，血液粘稠度增高，從而促進(jìn)血栓的形成[7]。對(duì)于心臟等重要器官有嚴(yán)重疾患的病人，尤其合并房顫者，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估病人，在護(hù)理上應(yīng)高度重視。一般下肢深靜脈血栓的高發(fā)期在術(shù)后1～4 d，在此期間加強(qiáng)對(duì)下肢腫脹程度和足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況、患肢遠(yuǎn)端色澤、皮溫及感覺(jué)的觀察[9]。病人主訴下肢腫脹、疼痛，應(yīng)立即通知醫(yī)師，可用卷尺，測(cè)量下肢周經(jīng)，每日記錄、對(duì)比，必要時(shí)行血管超聲學(xué)檢查，明確診斷;指導(dǎo)病人早期進(jìn)行功能鍛煉，麻醉消失后指導(dǎo)病人作踝、膝關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)屈伸活動(dòng);穿著彈力襪，促進(jìn)靜脈回流;遵醫(yī)囑每日定時(shí)給予低分子肝素鈉皮下注射，預(yù)防血栓，但應(yīng)用抗凝劑時(shí)，需注意觀察病人有無(wú)嘔血、黑便等胃腸道出血表現(xiàn)。

2.3 感染 術(shù)后感染可發(fā)生在身體任何部位，如切口感染，肺部感染等。切口感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.1% ～1.0%[6]。肺部感染是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，約占并發(fā)癥發(fā)生率的10%[6]。

2.3.1 原因分析 切口感染的原因主要為無(wú)菌操作不嚴(yán)格，手術(shù)粗暴、止血不徹底、術(shù)后引流不暢[10]。發(fā)生肺部感染主要由于病人高齡，抵抗力低，術(shù)后臥床導(dǎo)致肺部淤血，咳嗽反射，氣管壁纖毛運(yùn)動(dòng)功能減退，腺體增生使分泌物增加，排痰的功能低下，致痰積墜肺內(nèi)，引起肺部感染[7]。本組病人有2例出現(xiàn)肺部感染，均為老年人，合并有糖尿病和低蛋白血癥，糖尿病并發(fā)感染的患病率以肺部感染患病率最高。因糖尿病存在基礎(chǔ)肺功能受損、并發(fā)肺部感染時(shí)，肺功能下降，糖尿病的代謝紊亂又促進(jìn)了肺炎的發(fā)展[11]。

2.3.2 護(hù)理對(duì)策 術(shù)前需全面評(píng)估病人病人重要臟器功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖情況。合并糖尿病的病人，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖變化，控制血糖;對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況差或存在低蛋白血癥的病人，鼓勵(lì)病人進(jìn)食高維生素、高蛋白的飲食，遵醫(yī)囑給予白蛋白靜脈輸入，改善低蛋白血癥，糾正代謝紊亂，提高機(jī)體的免疫功能，減少肺部并發(fā)癥的出現(xiàn);加強(qiáng)對(duì)老年臥床病人的肺部護(hù)理，至少每2 h翻身、拍背1次，鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、咳痰。霧化吸入治療前后，護(hù)士均需對(duì)病人進(jìn)行肺部聽(tīng)診，根據(jù)聽(tīng)診聞及痰鳴情況，對(duì)其實(shí)施拍背，以促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)經(jīng)鼻腔吸痰。

4 小結(jié)

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)普遍開(kāi)展，術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理也越來(lái)越受關(guān)注。分析并發(fā)癥的發(fā)生原因，改進(jìn)護(hù)理措施，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。采用弓形枕替代傳統(tǒng)軟枕，應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后合并意識(shí)障礙的老年病人，可起到更穩(wěn)定的固定作用，防止假體脫出。老年人為此手術(shù)后的高危人群，術(shù)后密切觀察老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況、體位安置、出凝血時(shí)間變化、咳嗽、咳痰情況，早期發(fā)現(xiàn)各種異常情況，應(yīng)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，促進(jìn)病人早日康復(fù)。

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