顧洪麗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病嚴重的臨床類型，是因冠狀動脈急性閉塞，供血急劇減少或中斷使心肌持久而嚴重的缺血導致的心肌壞死，治療的根本在于早期恢復已經(jīng)閉塞的冠狀動脈血流[1]。急性心肌梗死伴三度房室傳導阻滯使心室率和血壓進一步下降，冠脈灌流銳減，梗死面積急劇擴展而導致心臟停搏和心源性休克等嚴重并發(fā)癥[2]。我科應用球囊漂浮導管床旁臨時起搏后靜脈溶栓治療急性心肌梗死伴三度房室傳導阻滯患者取得良好效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇 選取我科2008年8月～2010年8月收治的急性心肌梗死伴三度房室傳導阻滯患者16例，其中男11例，女5例。年齡46～78歲，平均65.6歲。入選標準:發(fā)病6 h內(nèi)，有典型的AMI臨床表現(xiàn)，心電圖變化、血清酶學變化、診斷標準均符合世界心臟病協(xié)會、WHO診斷標準，且無溶栓禁忌證，同時合并三度房室傳導阻滯。

1.2 治療方法 臨時起搏保護下靜脈溶栓治療。立即經(jīng)右股靜脈穿刺置管，應用漂浮導管行床旁臨時起搏(VVI模式)，當出現(xiàn)心室穩(wěn)定起搏后行心電圖檢查并判斷起搏部位，使電極進入右室心尖部。臨時起搏成功后立即行靜脈溶栓治療，溶栓步驟:(1)立即嚼服腸溶阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷75 mg。(2)靜脈用藥。尿激酶(UK)150萬IU用100 ml生理鹽水溶解，30 min內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12 h，皮下注射低分子肝素0.4 ml(4100 IU)，每12 h 1次，持續(xù)5 d。

1.3 結果 所有患者在輸注溶栓劑后2～3 h內(nèi)，在抬高最顯著的導聯(lián)ST段均迅速回降≥50%。胸痛自輸入溶栓劑后2～3 h內(nèi)明顯減輕。應用臨時起搏期間無感染、出血、感知不良，自身心律恢復并觀察穩(wěn)定后拔除臨時起搏導管。經(jīng)過精心治療護理，患者住院期間病情穩(wěn)定，治療12～18 d后出院，定期回訪患者均恢復良好。

2 護理體會

2.1 急救處置

2.1.1 絕對臥床休息、制動 急性期患者絕對臥床休息，尤其前3～5 d，護理人員協(xié)助生活護理[3]，并做好解釋工作，解除其思想顧慮，避免精神緊張。

2.1.2 合理氧療 早期持續(xù)吸氧4～6 L/min，疼痛減輕或消失后流量減少到2～4 L/min。吸氧可提高動脈血氧分壓，改善心肌氧合，有助于梗死周圍心肌的氧供，縮小梗死的范圍，從而減輕心肌缺氧性損傷[4]。

2.1.3 嚴密監(jiān)測血壓變化 低血壓是急性心肌梗死患者的常見癥狀，可引起嚴重的不良后果[5]。因此必須嚴密監(jiān)測血壓變化，當發(fā)現(xiàn)血壓降低同時伴有周圍循環(huán)灌注不足征象時，應及時匯報醫(yī)師采取積極處理措施。

2.1.4 迅速止痛 持續(xù)劇烈的疼痛可以使心肌缺氧加重，梗死范圍擴大，誘發(fā)嚴重心律失?；蛐脑葱孕菘?，故迅速止痛極為重要[6]。選用嗎啡5～10 mg皮下注射，注意觀察有無呼吸功能的抑制;硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖100 ml微量泵輸入，以緩解血管痙攣，應用時監(jiān)測血壓變化。

2.1.5 快速建立靜脈通路并保持通暢 AMI患者病情危重，隨時會發(fā)生變化[7]，應用藥物也相對復雜，為保證及時準確用藥，采用右上肢開放兩路靜脈，并使用留置針，避免反復穿刺，保障靜脈通暢，便于給藥。

2.1.6 嚴密監(jiān)測心電圖改變 所有心肌梗死患者入急診科后立即記錄18導聯(lián)心電圖作為基礎值[8]。密切觀察心電監(jiān)護的變化，包括心電圖的波形、頻率、節(jié)律的改變，同時密切觀察患者生命體征的變化。提前準備好抗心律失常藥物和電復律器械。發(fā)現(xiàn)惡性心律失常應立即報告醫(yī)師，緊急處理。

2.2 緊急臨時起搏的護理

2.2.1 術前護理 提供舒適安靜的環(huán)境，消除患者緊張情緒，向患者和家屬解釋治療的目的、方法和配合要點，說明治療的重要性和必要性并征得患者與家屬的同意。備好氧氣、吸引器、除顫儀等一切必要的搶救設備和急救藥品。

2.2.2 術中配合 持續(xù)心電監(jiān)測，監(jiān)測患者的生命體征，遵醫(yī)囑準確給藥。重視患者主訴，及早發(fā)現(xiàn)病情變化采取處理措施。

2.2.3 術后護理 絕對臥床休息，穿刺側肢體保持伸直固定，妥善固定起搏導管，防止電極脫位。穿刺處敷料保持清潔干燥，每日換藥。監(jiān)測起搏參數(shù)，如起搏頻率、電壓、起搏閾值、感知靈敏度是否正常。監(jiān)測心電波形，若監(jiān)護示自身心律多于起搏心律，及時報告醫(yī)師將起搏頻率下調(diào)，出現(xiàn)起搏心律與自身心律競爭，有利于竇房結功能恢復[9]。

2.3 靜脈溶栓的護理

2.3.1 溶栓前準備 全面進行護理評估，排除靜脈溶栓禁忌證。完善各項常規(guī)檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血小板和血型等。備齊治療物品、搶救用藥及器械。

2.3.2 用藥護理 起搏前先在同一上肢建立靜脈雙通道，一條保證溶栓藥物準確輸入，另一條方便多渠道的補液及加用搶救藥物;另一上肢用于測量血壓[10]。尿激酶現(xiàn)配現(xiàn)用，在滴注過程中，要嚴格掌握藥物用量、滴速[10]。

2.3.3 溶栓過程監(jiān)護 溶栓過程中應嚴密監(jiān)測生命體征變化，觀察并記錄冠脈再通時間及指征。護士應熟悉AMI心電圖變化規(guī)律及心律失常圖形，掌握溶栓前后18導聯(lián)心電圖變化情況，以便對心搏驟停作搶救處理。溶栓后前3 h每30 min行18導聯(lián)心電圖檢查1次，以后每日描記心電圖1～2次直至ST段恢復至正常。發(fā)病6 h起，每2 h復查肌鈣蛋白和心肌酶至發(fā)病20 h，以后3 d每天復查1次。

2.3.4 凝血功能監(jiān)測 溶栓后應定期檢查凝血酶原時間、D－II聚體等指標，監(jiān)測出血情況，隨時觀察有無皮膚黏膜出血、嘔血、便血、牙齦出血和注射部位淤血，注意患者意識、瞳孔的變化，警惕顱內(nèi)出血、消化道出血的發(fā)生。

2.4 并發(fā)癥的預防

2.4.1 出血 輸入溶栓藥物后，盡量避免和減少不必要的穿刺和有創(chuàng)檢查，采血和注射后延長按壓時間，必要時加壓包扎。病床加軟床檔，避免磕碰損傷。密切觀察患者的神志變化，警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。

2.4.2 再灌注心律失常 在溶栓治療中，由于阻塞的冠脈再通，使梗死的心肌恢復血液灌注，可出現(xiàn)再灌注性心律失常。密切觀察心電圖的變化，備好除顫儀及急救藥，對所發(fā)生的心律失常作出及時準確的判斷和相應處理。

2.5 飲食與排便 AMI早期患者感覺惡心不適，給予清淡流質飲食，少食多餐，避免飽食。患者臥床期間由于腸蠕動減慢以及不適應床上排便易發(fā)生便秘，指導床上排便技巧，常規(guī)應用緩瀉劑，必要時給予開塞露塞肛。

2.6 心理護理 患者入院時由于劇烈疼痛而產(chǎn)生瀕死感，護士鎮(zhèn)定的舉止及親切的話語可以穩(wěn)定患者的情緒。既重視疾病護理，同時也要關注患者的心理狀態(tài)，及時與患者溝通、疏導，正確解釋治療和護理的目的和方法，取得患者配合。

2.7 康復指導 AMI早期應嚴格臥床休息5～7 d，病情穩(wěn)定以后逐步過渡到床邊活動，活動過程中如出現(xiàn)頭暈、心慌、大汗等癥狀應立即停止活動。恢復期保證充足睡眠，適量運動，避免勞累，保持良好心情。指導患者遵醫(yī)囑長期服用小劑量阿司匹林，不能隨意加減服用劑量或停藥，定期復查。

3 討論

床旁臨時起搏提高和維持了心室率，延緩了血壓進行性下降等血流動力學的急劇惡化所引起的心肌梗死和梗死范圍的擴大，為隨后進行的再灌流治療贏得了時間和創(chuàng)造了條件[2]。溶栓治療的獲益取決于開始溶栓的時間，血管開通時間越早，能挽救的心肌就越多[11]。護理人員在積極配合臨時起搏的同時做好靜脈溶栓的準備，爭分奪秒挽救患者壞死的心肌。通過臨時起搏和溶栓過程的配合、用藥護理、病情的監(jiān)護、并發(fā)癥的預防、心理及康復的指導等綜合護理手段，使急性心肌梗死伴三度房室傳導阻滯患者取得了良好的護理效果，有效地挽救了患者的生命，促進患者康復，提高了患者的生活質量。

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