張利鳳 尹 莉 李冬梅

持續(xù)質(zhì)量改進(continuns quality improvement，CQI)是在質(zhì)量控制和質(zhì)量保證的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是指在全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上更注重過程環(huán)節(jié)質(zhì)量的一種新的質(zhì)量管理[1]。我院是地處西部邊陲的三級甲等醫(yī)院，在門診輸液的病人多，流動性大，文化層次跨度大，其中一半為少數(shù)民族病人，存在漢語交流障礙。輸液病人來自各科，病種雜，病情不同，用藥種類繁多，治療缺乏連續(xù)性，易出現(xiàn)差錯事故。加之輸液過程中可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)和突發(fā)意外情況，使門診輸液室成為護理安全事件的高發(fā)場所。護理安全隱患貫穿于輸液室護理操作處置和配合搶救等各個環(huán)節(jié)中。因此，自2009年起對輸液室護理安全進行持續(xù)質(zhì)量改進，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 門診輸液室的安全隱患

1.1 輸液前存在的問題 接診輸液病人第一關(guān)查對存在隨意性，藥液配制缺乏標準的監(jiān)管，忽視對病人操作前整體狀況的評估。

1.2 輸液過程存在的問題 輸液相關(guān)告知和指導(dǎo)不到位，巡視不主動，觀察病情不細致，護士應(yīng)對輸液病人突發(fā)病情變化或意外不良事件時缺乏積極、科學、有效的應(yīng)對能力。

1.3 輸液結(jié)束后存在的問題 忽視輸液結(jié)束后病人的安全管理，拔針后病人指導(dǎo)不到位，造成穿刺部位出血和體位性低血壓、暈厥等。

1.4 管理環(huán)節(jié)存在的問題 護士發(fā)生差錯或不良事件時害怕受到處罰，隱瞞不報，延誤補救時機造成嚴重后果。輸液室護士人力安排不科學，造成人力相對不足，病人高峰期護士疲于應(yīng)付基本的操作，工作不細致，缺乏與病人進行良好的交流溝通。

1.5 輸液室環(huán)境存在的問題 輸液室的環(huán)境和便民設(shè)施存在安全隱患，如衛(wèi)生間地面未做防滑處理，易造成入廁病人滑倒;便池無扶手易引發(fā)病人入廁起身時跌倒等。

2 方法

2.1 成立CQI安全領(lǐng)導(dǎo)小組 由護士長和輸液室骨干人員組成，護士長首先對輸液室護理人員進行CQI相關(guān)知識和具體實施程序的培訓(xùn)和考核，其次CQI安全領(lǐng)導(dǎo)小組對輸液病人的接待、藥物配制，輸液前、輸液中和輸液后一系列環(huán)節(jié)進行安全隱患評估分析，制定相應(yīng)的安全管理目標，結(jié)合醫(yī)院的護理質(zhì)量標準和安全防范制度，健全輸液室的安全管理制度和安全輸液操作程序，明確護士職責，做到有章可循。

2.2 確定調(diào)查安全隱患的方法 搜集門診輸液室的安全隱患方法主要有3種:(1)通過以往積累的護理安全不良事件資料分析。(2)設(shè)計專門的調(diào)查表進行輸液室質(zhì)量安全隱患調(diào)查。(3)對護理工作流程進行實地體驗，追蹤觀察發(fā)現(xiàn)安全隱患。通過以上方式發(fā)現(xiàn)門診輸液室的安全隱患存在于整個靜脈輸液過程中、人力安排和環(huán)境設(shè)施方面，并確定為輸液室護理安全持續(xù)質(zhì)量改進問題。

3 制定和實施輸液室護理安全持續(xù)質(zhì)量改進措施

3.1 細化接待輸液病人環(huán)節(jié)的查對 嚴把接待輸液病人第一關(guān)。設(shè)定接待查對項目一覽表，要求護士逐一查對，包括病人所持藥品和液體質(zhì)量的查對，藥品和處方、電子醫(yī)囑及注射單的一致性查對，病人基本信息與電腦信息和治療單一致性查對，采取“一喚二詢問”，少數(shù)民族病人須查對父姓進行確認后方可安排輸液。根據(jù)病人為單組或多組液體進行腕帶佩戴，并安排病人在相應(yīng)的輸液區(qū)的座位就坐，同時將相應(yīng)的瓶簽號與液體和藥品交與配藥護士，確保病人腕帶號、瓶簽號、座位號一致方可安排輸液。其次要求接待護士應(yīng)加強用藥安全知識的掌握，必要時主動與開單醫(yī)師溝通，對問題治療單進行確認或修訂后方可執(zhí)行。指導(dǎo)病人如何保存藥物，合理安排輸液時間，對病人的身體狀況進行整體評估，對不符合在輸液室輸液的病人應(yīng)積極與開單醫(yī)師聯(lián)系轉(zhuǎn)往急診室進行觀察，確保輸液安全。

3.2 對配藥過程加強監(jiān)控和管理 目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的靜脈藥物配制是由護士在治療室內(nèi)完成，護士對治療室空氣質(zhì)量和環(huán)境清潔流程和質(zhì)量標準認知較低，使治療室空氣及環(huán)境質(zhì)量不能確保符合藥物配制環(huán)境要求[2]，加之沒有規(guī)范嚴格的靜脈用藥配置標準和操作流程，護士也未學過藥劑配制，不具備配制藥物的操作常識，操作的隨意性較大，而配置藥物質(zhì)量會直接關(guān)系到靜脈用藥的無菌性、準確性和有效性。因此我們和藥劑科、院感科協(xié)作，制定了藥物配制流程和無菌操作標準，對配藥環(huán)境增加室內(nèi)空氣質(zhì)量和衛(wèi)生清潔的質(zhì)控標準，配藥護士在藥物配置全程落實無菌操作標準和藥物劑量準確配準規(guī)范，最大限度地減少藥液污染引發(fā)輸液反應(yīng)，同時確保靜脈輸注藥物的治療效果。要求護士在多種藥物配制時嚴格遵循配伍禁忌，現(xiàn)配現(xiàn)用，一種藥物限用一個注射器，不得混用。認真檢查輸液一次性用物的包裝和有效期，確保藥物配制環(huán)節(jié)的安全。

3.3 加強對輸液環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制 按照醫(yī)院下發(fā)的護理操作標準指南為指導(dǎo)，對門診輸液室護士進行嚴格的輸液操作流程的培訓(xùn)與考核，強調(diào)對輸液病人的評估、溝通和輸液過程中的巡視和觀察對確保輸液的安全是非常重要的，有助于觀察輸液過程是否順暢。告知病人不得隨意更換座位和自行調(diào)節(jié)輸液速度，仔細評估病人身體和情緒狀況，主動詢問病人感受，及早識別病人是否發(fā)生了輸液反應(yīng)或病情變化，早發(fā)現(xiàn)、早處理安全隱患，將損失降到最低。要保證安全有效地靜脈輸液，護士不僅要具備預(yù)防輸液反應(yīng)相關(guān)知識和操作技術(shù)，還應(yīng)加強對護士職業(yè)道德教育，強化護士慎獨精神和自我管理意識，提高職業(yè)道德修養(yǎng)，只有這樣才能更好地解決臨床靜脈輸液中存在的問題[3]。不斷增強輸液室護士無菌操作意識、責任感和自我約束能力，實現(xiàn)有人在和無人在一樣，有人監(jiān)管和無人監(jiān)管都一樣，自覺落實規(guī)范的靜脈輸液標準。

3.4 補充和完善輸液后病人的安全管理 輸液結(jié)束拔針前和拔針后的安全管理是極易被護士所忽略的環(huán)節(jié)，觀察和評估不到位、告知不細致、操作不規(guī)范而誘發(fā)相關(guān)安全問題，如拔針后引發(fā)青紫、疼痛、出血，病人出現(xiàn)早期病情變化護士未認真評估和觀察就拔針，貽誤治療和搶救時機。拔針后病人突然起身，發(fā)生體位性低血壓、暈厥等安全問題。制定輸液后安全管理的具體措施和告知內(nèi)容，比如拔針后如何按壓，拔針后不應(yīng)急于起身，防止發(fā)生體位性低血壓，有效防止各種不良情況的發(fā)生。在根據(jù)藥物半衰期要求和醫(yī)囑告知病人每日來院進行輸液治療具體時間的同時，告知病人出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)及時來院就診，以免貽誤病情。

3.5 完善護理差錯或不良事件的報告渠道 護士長每周舉行安全隱患討論，對涉及輸液室護理安全的問題積極組織討論，鼓勵人人發(fā)言，分析問題發(fā)生的原因及可能造成的后果，并做好討論記錄，以備后期查用和學習。建立無懲罰與懲罰相結(jié)合的差錯管理辦法，對發(fā)現(xiàn)安全隱患并提出建設(shè)性意見的護士予以獎勵;對主動報告不良事件的護士不予懲罰;對瞞報造成不良后果或重復(fù)犯類似錯誤的護士進行必要的處罰，以增強護士對安全輸液重要性的認識，增強責任感和自律意識，預(yù)防差錯或不良事件的發(fā)生。

3.6 制定和完善輸液室安全應(yīng)急預(yù)案和執(zhí)行流程 除常規(guī)火宅、停水停電、盜竊等事件外，重點完善和制定了門診輸液室病人突發(fā)病情變化應(yīng)急預(yù)案、病人發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急處理流程、病人發(fā)生化療藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案，輸液室發(fā)生糾紛投訴的應(yīng)急處理流程等，并定期進行培訓(xùn)、考核，并在急診專家和護理專家的指導(dǎo)下進行實地演練，不斷提升輸液室護士應(yīng)對突發(fā)意外情況的能力。

3.7 實行彈性排班，合理調(diào)配人力 根據(jù)門診病人來院就診的時間特點，在輸液病人高峰時段增加護士，調(diào)整上下班時間，緩解護士人力相對不足的情況，減輕護士工作壓力和職業(yè)倦怠。同時輸液室護士實行民漢搭配，以方便與漢語交流困難的少數(shù)民族病人溝通。

3.8 營造安全、溫馨、舒適的輸液環(huán)境 有調(diào)查顯示，優(yōu)美、潔凈、素雅的環(huán)境及完善的服務(wù)措施，能增加就診病人對門診醫(yī)療的信賴和情感的愉悅感[4]。因此積極營造安全、舒適、溫馨的門診輸液室環(huán)境，標識維漢雙語，內(nèi)容準確，通俗易懂，貼近病人，在緩解病人焦慮、煩躁情緒的同時避免跌倒、意外受傷等事件的發(fā)生。

4 效果

尊重恪守法律規(guī)定與職業(yè)道德，認真細致地做好護理工作是護理人員的本職所在[5]。對門診輸液室的護理安全管理進行持續(xù)質(zhì)量改進，有效提升了護士法律意識、安全意識和責任意識，激發(fā)了護士的內(nèi)在動力，主動發(fā)現(xiàn)護理工作中的安全隱患，參與制定和落實防范措施。不斷細化和規(guī)范門診輸液室操作流程和護患溝通行為，有效防范護理缺陷和糾紛投訴等護理安全事件的發(fā)生，使門診輸液室護理質(zhì)量得到了不斷提升，輸液病人滿意度也有了較大提升，2010年全年平均滿意度96.32%，較 2009 年(93.15%)提升了 3.17%，真正建立起“以病人為中心”安全優(yōu)質(zhì)的門診輸液室護理服務(wù)體系，更好地為新疆各族病人服務(wù)。

5 討論

持續(xù)質(zhì)量改進是一種不間斷的活動過程，只有不斷進取、不斷創(chuàng)新才能滿足病人的需求[6]。目的是把日常的護理服務(wù)行為及護理管理活動標準化、規(guī)范化，努力為病人提供安全、有效、滿意的服務(wù)[7]。在門診輸液室進行安全管理的持續(xù)質(zhì)量改進，從成立CQI安全領(lǐng)導(dǎo)小組，調(diào)查分析存在的安全隱患到組織實施安全管理質(zhì)量持續(xù)改進措施，真正體現(xiàn)“以病人為中心”的護理服務(wù)宗旨，對規(guī)范門診輸液安全流程、建立安全輸液環(huán)境、減少護理風險、提高護理人員安全責任意識方面都起到積極的促進作用。同時也有助于輸液室護士綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)的提升和批判性思維的建立，主動學習和思考，主動參與安全管理，自覺成為安全質(zhì)量管理的執(zhí)行者和推動者，形成一個以“安全，質(zhì)量”為軸心的團隊文化，促進門診輸液室護理質(zhì)量的不斷提升。

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[2]梁 玲，李慧銘，陳利萍.護士掌握輸液反應(yīng)相關(guān)知識狀況調(diào)查[J].中國護理管理，2008，8(6):57.

[3]邱述玲，邵珠明，王少卿.靜脈輸液操作過程中易誘發(fā)輸液反應(yīng)的因素調(diào)查分析[J].江蘇藥學與臨床研究，2002，10(3):27.

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[6]張 平，杜燕萍，白素萍.持續(xù)質(zhì)量改進在門診?？谱o理管理中的應(yīng)用[J].全科護理，2009，7(7):1753 －1754.

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