楊 姣,唐四元,吉彬彬

英國醫(yī)學(xué)會(BMA)報告:患有慢性病的人們應(yīng)該掌握和控制自己的病情,而不是讓疾病來領(lǐng)導(dǎo)你的生活[1]。慢性病控制是當(dāng)今世界共同面臨的一個比較突出的公共衛(wèi)生問題。隨著城市化、老齡化和全球化生活方式的變化,人類疾病譜發(fā)生重大轉(zhuǎn)變,慢性病已成為全球第一位的疾病和死亡原因,因此對慢性病管理模式的探討及實踐研究已成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域的重要課題之一,同時也對護(hù)理人員提出了新的要求和新的挑戰(zhàn)。

1 慢性病的流行現(xiàn)狀

慢性病包括糖尿病、哮喘、關(guān)節(jié)炎、高血壓、某些呼吸系統(tǒng)疾病及抑郁和精神分裂癥等精神方面疾病。據(jù)估計,英國死亡人口中,85%與慢性病有關(guān),36%死于心血管疾病,7%死于慢性呼吸系統(tǒng)疾病[2]。據(jù)我國衛(wèi)生部統(tǒng)計資料顯示,慢性病引起的死亡比例不斷增加,已成為我國居民最重要的死因,我國15歲以上人口死亡中,慢性病的死亡是傳染病的4.5倍。全國每天約1.4萬人死于慢性病,占全國總死亡人口的70%以上,城市地區(qū)高達(dá)85%以上[3]。

額外的醫(yī)療支出和生活方式等因素加劇了慢性病病人的個人和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。與沒有或僅有一種慢性病的人們相比,患有兩種或以上的慢性病病人更有可能出現(xiàn)肥胖、不健康飲食和吸煙等情況。這種聯(lián)合發(fā)病率影響了個體的生活質(zhì)量,并且增加了政府的財政負(fù)擔(dān)[4]。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報告,中國、印度和俄羅斯聯(lián)邦在今后10年可因心臟病、腦卒中、癌癥和糖尿病使國民收入損失10億美元,估計從2005年—2015年中國累計將損失5 580億美元[5]。此外,由于這些疾病與年齡有關(guān),隨著人口老齡化的出現(xiàn),慢性病的患病率也將顯著增高。據(jù)統(tǒng)計,60歲以上的人群有60%患有慢性病。

2 慢性病病人的自我管理

21世紀(jì)初,受發(fā)達(dá)國家慢性病管理成功經(jīng)驗的影響,我國醫(yī)護(hù)人員逐漸認(rèn)識到慢性病治療和控制效果除與病人病情和現(xiàn)有醫(yī)療條件等因素密切相關(guān)外,尚有賴于病人的自我管理。

2.1 自我管理定義 對于慢性病病人來說,自我管理能力對病情控制的作用非常重要。所謂自我管理,就是通過主動調(diào)整自己的心理活動和行為,控制不當(dāng)沖動,克服不利情境,尋求發(fā)展,取得良好適應(yīng)的品質(zhì),其品質(zhì)的好壞,即自我管理水平的高低。慢性病病人自我管理指的是病人學(xué)會管理自身所患疾病必需的一些技能之后,在衛(wèi)生專業(yè)人員的支持下,承擔(dān)一些管理慢性病的醫(yī)療和預(yù)防性保健活動[6]。

2.2 自我管理的內(nèi)容 自我管理包括自我效能管理和自我行為管理,自我行為管理又包括癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理4個方面。

2.2.1 自我行為管理 ①癥狀管理:指慢性病病人主動使用處置措施或?qū)で笏说膸椭鷣硖幚砼c慢性病相關(guān)癥狀的行為,以緩解病情。包括足夠的應(yīng)對行為、日常護(hù)理、用藥的依從性、監(jiān)測病情的變化以及疾病加重時藥物的自我調(diào)整。②日常生活管理:指慢性病病人采用主動的方式進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\動,并且在飲食、活動方面注意避免誘發(fā)慢性病急性加重的因素,采取積極健康的生活方式。③情緒管理:指一個人對自己情緒的自我認(rèn)識、自我控制、自我區(qū)分等能力和對他人情緒認(rèn)識與適度的反應(yīng)能力。慢性病病人情緒管理是指慢性病病人通過對自己情緒的自我認(rèn)識、自我控制、自我區(qū)分,主動采取與人交談、轉(zhuǎn)移注意力、求助專業(yè)人員等方法處理慢性病所引起的憂慮、苦惱和抑郁等情緒變化。④信息管理:指人對信息資源和信息活動的管理。慢性病病人信息管理是指慢性病病人主動通過書籍、報刊、電視以及與醫(yī)務(wù)人員溝通等獲取與慢性病治療、康復(fù)、檢查、保健、藥物相關(guān)的知識并對相關(guān)資料進(jìn)行整理保存。

2.2.2 自我效能管理 自我效能指的是個體對自己執(zhí)行某一特定行為的能力大小的主觀判斷,即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達(dá)到預(yù)期結(jié)果的能力的自信心。慢性病病人自我效能管理是指慢性病病人對自己執(zhí)行癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理能力的自信心。

2.3 提高慢性病病人自我管理水平的意義

2.3.1 提高病人的依從性 Van-Weert等[7]研究表明,接受過自我管理健康教育的病人,其藥物依從性、鍛煉和其他行為方面的依從性都明顯提高。蘇春燕等[8]對26例腹膜透析病人進(jìn)行自我管理健康教育,結(jié)果干預(yù)后病人用藥的依從性提高,自我效能水平也明顯改善。

2.3.2 改善病人的健康狀況 賈蕓等[9,10]研究結(jié)果表明,自我管理能力的高低直接影響病人的血糖控制水平,改善病人的自我管理能力是進(jìn)行糖尿病管理的基礎(chǔ)。有關(guān)關(guān)節(jié)炎病人的研究結(jié)果也表明,通過提高病人自我管理水平,病人的疼痛程度、疲乏狀況、關(guān)節(jié)活動范圍都有不同程度的改善,從而改善了病人整體健康狀況[11]。

2.3.3 提高慢性病病人的生活質(zhì)量 國內(nèi)外已有多項研究表明自我管理水平與病人生活質(zhì)量呈正相關(guān)。莊桂敏等[12]研究表明,腎移植病人自我管理水平均與生活質(zhì)量呈正相關(guān),即病人自我管理水平越高,生活質(zhì)量越好。這與傅東波等[13]的研究結(jié)果相一致,后者認(rèn)為病人可通過維持良好的自我管理水平來改變生活方式、提高生活質(zhì)量。

2.3.4 減少慢性病病人看病、住院次數(shù) 多項研究表明,慢性病自我管理項目在提高病人自我效能、加強有效鍛煉和癥狀管理、改善健康狀況、減少看病及住院次數(shù)、提高生活質(zhì)量等方面都有比較滿意的效果。劉麗萍等[14]研究表明,慢性阻塞性肺疾病(COPD)病人在接受自我管理訓(xùn)練的18個月期間,全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生服務(wù)利用呈減少趨勢;相反,護(hù)士和社區(qū)護(hù)理等其他衛(wèi)生服務(wù)利用呈增加趨勢。在第6個月時,去醫(yī)院看病或去急診看病的數(shù)量有所減少。

2.3.5 保持良好的心理狀態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心 由疾病導(dǎo)致的一系列生理、心理和情緒的不良反應(yīng)會影響病人的自我效能和行為表現(xiàn)?？傮w上看,參加自我管理項目的病人減少了因健康問題帶來的挫折感和恐懼,病人焦慮和抑郁危險處于較低或中等水平,自信心增強。自我行為管理中情緒管理體現(xiàn)在以下兩方面:①相信自己在想做某些事情但實際不能做的時候,能控制自己的苦惱心情;②相信除了服藥以外,還有其他措施能減少疾病對日常生活的影響。

3 社區(qū)護(hù)士在提高慢性病病人自我管理水平中的作用

雖然自我管理基本上是獨立的個人問題,但是病人與醫(yī)護(hù)人員和專家門診之間的信息和決策交流也是非常重要的。英國健康協(xié)會用“共同創(chuàng)建的健康”這一詞語來描述病人與衛(wèi)生專業(yè)人員之間積極合作的伙伴關(guān)系[15]。對自我管理進(jìn)行成功引導(dǎo),良好的醫(yī)患關(guān)系是一個至關(guān)重要的因素。據(jù)報道,增強病人的動機和自我效能有利于提高自我管理水平。

慢性病病人的自我管理項目的開展不僅對病人和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有利,也對衛(wèi)生服務(wù)工作者有利。家庭醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、基層和社區(qū)醫(yī)生將有更多的機會和動力去建議人們采取措施來改善他們的健康狀況。尤其是護(hù)士,他們處在國家促進(jìn)自我管理轉(zhuǎn)變的最前沿。事實上,護(hù)理專家為慢性病病人提供具有高效率及成本效益的咨詢意見和護(hù)理,如多發(fā)性硬化癥和帕金森綜合征。此外,若干研究結(jié)果也強調(diào)護(hù)士對于實施針對慢性病病人的國家服務(wù)政策的實施做出了巨大貢獻(xiàn)[16]。3種或以上的慢性病給病人帶來了一系列復(fù)雜的護(hù)理問題,護(hù)士的臨床人際交往技能對于滿足這些病人自我管理的需求是非常有用的。致力于促進(jìn)病人自我管理這一領(lǐng)域的護(hù)士被稱為社區(qū)的警衛(wèi),他們的主要作用是評估病人的個人和支持方面的需求。他們作為與病人保持固定接觸的醫(yī)療衛(wèi)生工作人員,通過對病人特殊的護(hù)理需求進(jìn)行監(jiān)督和協(xié)調(diào),使得自我管理變得可行,同時護(hù)士也是病人的教育者和示范者。這種社區(qū)護(hù)理的方法不僅降低了住院率,而且滿足了大部分病人愿意待在家里的想法。如有可能,病人可以選擇在何時何地接受治療,包括電話聯(lián)系、數(shù)字電視、遠(yuǎn)程護(hù)理和互聯(lián)網(wǎng)。并且社區(qū)護(hù)士可以通過制訂個性化護(hù)理計劃來滿足不同慢性病人自我管理的需求,為病人獲取更多的社會支持,從而提高病人自我管理的可行性和依從性。

個性化護(hù)理計劃在醫(yī)療服務(wù)提供者和慢性病病人之間有效的自我管理的合作伙伴關(guān)系中的作用日趨重要。個性化護(hù)理計劃的實施能確保病人得到更多的個性化的護(hù)理和服務(wù)來管理慢性病,而不是幫他們?nèi)崿F(xiàn)他們想要的結(jié)果。據(jù)設(shè)想,護(hù)理計劃將主要在基層和社區(qū)實施,執(zhí)業(yè)護(hù)士、實習(xí)護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、專職醫(yī)療工作人員及社會服務(wù)工作者都將參與其中。它也可以在主要由?？谱o(hù)士和咨詢?nèi)藛T參與的二級保健中使用。為了更好地為慢性病病人提供支持,提高他們的自我管理水平,參與其中的護(hù)理人員必須對什么是個性化護(hù)理計劃有深刻的認(rèn)識,并明白自己在提供和實施這些計劃中的作用[4]。

個性化的綜合護(hù)理計劃主要是關(guān)于處理個人的全方位的需求,包括他們的健康、個性、家庭、社會、經(jīng)濟(jì)、教育、精神、種族、文化背景以及生活環(huán)境。這個整體護(hù)理計劃強調(diào)除了醫(yī)療需求,還有很多其他因素可以影響病人整體的健康狀況。為病人提供高質(zhì)量、及時相關(guān)的自我管理的信息和建議是非常重要的。風(fēng)險管理和危機的應(yīng)急計劃也是至關(guān)重要的。個性化護(hù)理計劃的要點如下:將病人、病人的需求以及他們的健康選擇放在醫(yī)療保健的中心位置;設(shè)立病人想要達(dá)到的目標(biāo)和結(jié)果;考慮照顧者的需求;在危機事件中通過應(yīng)變性自我管理提供預(yù)見性和前瞻性醫(yī)療保健服務(wù);將病人置于個性化護(hù)理計劃的核心位置,使他們能夠更好地處理危機,從而使他們能夠更好地做出選擇并進(jìn)行疾病的自我管理;確保病人能夠享受聯(lián)合制定的護(hù)理套餐;及時為病人提供相關(guān)的信息;提供自我管理支持以防止疾病惡化;支持衛(wèi)生專業(yè)和機構(gòu)之間的多學(xué)科工作;為病人制訂出個性化的護(hù)理計劃,但是可以通過為病人直接提供護(hù)理或服務(wù)來增強護(hù)患關(guān)心。

4 小結(jié)

患有慢性病病人經(jīng)濟(jì)壓力都很大。人口老齡化和隨之增加的患有一種或多種慢性病病人更加加重了這種負(fù)擔(dān)。政府通過提高他們對這類疾病的自我管理的技能和信心來提高慢性病病人的生活質(zhì)量。護(hù)士在慢性病病人的照顧、健康教育和自我管理的促進(jìn)中起了關(guān)鍵作用。雖然護(hù)士一直承擔(dān)著促進(jìn)病人增強自我管理意識的責(zé)任,但他們的角色變得更加明確,并且擁有更多的在第一線使用臨床技能和人際交往能力的機會。

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