黃玉鳳,熊志麗

在臨床急救中,及時(shí)建立有效的輸液通道是急救護(hù)理工作的基本要求之一。對(duì)于外周靜脈穿刺困難者,我科常使用留置針行頸外靜脈穿刺建立靜脈通道,但此種方法在部分特殊病人中(如疑似頸椎損傷、頸外靜脈塌陷等)無(wú)法實(shí)施。2007年9月—2009年12月我科對(duì)12例疑似頸椎損傷病人采用脛骨骨髓輸液,效果良好?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例病人中,男9例,女3例;年齡18歲～54歲;高處墜落傷3例,車禍傷7例,重物壓傷2例;接診時(shí)意識(shí)清楚10例,昏迷2例;12例病人初始血壓(初次測(cè)量值)均≤90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前評(píng)估及護(hù)理 接診后評(píng)估急救現(xiàn)場(chǎng)安全。根據(jù)病人自訴癥狀及目擊者描述,初步判斷病人存在頸椎損傷可能,立即行頸托固定,注意維持呼吸道通暢。迅速評(píng)估外周靜脈情況,發(fā)現(xiàn)外周靜脈塌陷。檢查下肢無(wú)明顯骨折征象,擬穿刺處皮膚無(wú)感染。決定行骨髓輸液后,立即準(zhǔn)備相應(yīng)器械。

1.2.2 穿刺方法及護(hù)理 器械準(zhǔn)備完畢后,立即在脛骨粗隆內(nèi)側(cè)下方1 cm～2 cm平坦處(3例)或脛骨中部稍上方(9例)處消毒,戴無(wú)菌手套,2%利多卡因2 mL～3 mL行局部麻醉,固定皮膚,以16號(hào)骨髓穿刺針,與骨干垂直方向旋轉(zhuǎn)穿刺,穿過(guò)骨皮質(zhì)有落空感后拔出針芯,用注射器抽出骨髓后,即確定進(jìn)入骨髓腔。必要時(shí)以注射器注入0.9%氯化鈉注射液3 mL～5 mL予以驗(yàn)證。穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作,穿刺準(zhǔn)確迅速,用力適宜,避免氣體進(jìn)入,預(yù)防感染、損傷、肌筋膜間隙綜合征、脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺成功后,穿刺針周圍用無(wú)菌紗布包扎,防止污染及脫落。

1.2.3 輸液中護(hù)理 注意掌握輸液速度,必要時(shí)可予以加壓輸注,保持管道通暢。同時(shí)注意觀察生命體征變化,做好基礎(chǔ)護(hù)理。

1.2.4 拔針后護(hù)理 待病人淺表靜脈穿刺成功后,即應(yīng)拔除骨穿針。拔針后局部稍作加壓1 min～2 min以預(yù)防出血,消毒后以無(wú)菌紗布包扎。24 h后去除敷料并觀察局部有無(wú)出血、腫脹、感染征象。

2 結(jié)果

12例病人均一次穿刺成功,用時(shí)30 s～190 s,平均95 s。輸液速度最快可達(dá)50 mL/min(加壓)。輸注液體和藥物有乳酸鈉林格氏液、羥乙基淀粉、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖溶液、碳酸氫鈉、多巴胺、腎上腺素、阿托品等。急診室存活11例,搶救無(wú)效死亡1例。11例均送手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室治療,待靜脈穿刺置管成功后即停止骨髓輸液。本組骨髓輸液時(shí)間45 min～90 min。11例均無(wú)局部滲液、出血、腫脹、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

骨髓腔是由網(wǎng)狀的海綿靜脈竇狀隙組成,經(jīng)中央管、滋養(yǎng)靜脈和導(dǎo)靜脈與血液循環(huán)相通。骨內(nèi)靜脈通道在外周靜脈塌陷時(shí)依然保持一定程度的開(kāi)放,且骨內(nèi)血竇具有較大的通透性,此為骨髓輸液提供了解剖基礎(chǔ)[1]。脛骨遠(yuǎn)端、股骨遠(yuǎn)端、肱骨近端以及富含紅骨髓的髂骨、胸骨、鎖骨等部位均可作為骨髓輸液部位[2]。而且骨髓腔內(nèi)輸入藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及用藥劑量也與靜脈用藥相似,能在靜脈內(nèi)使用的藥物均可經(jīng)骨髓腔內(nèi)應(yīng)用,目前尚無(wú)骨髓腔內(nèi)用藥禁忌的報(bào)道。因此骨髓輸液可作為臨床急救中一條有效的途徑[3]。

3.1 急救中骨髓輸液的優(yōu)點(diǎn) 常用的給藥途徑有外周靜脈、中心靜脈插管、靜脈切開(kāi)、氣管插管內(nèi)給藥、骨髓輸液等。對(duì)于血管塌陷的危重病人,外周靜脈常難以建立。中心靜脈插管、靜脈切開(kāi)技術(shù)要求高,耗時(shí)長(zhǎng),在現(xiàn)場(chǎng)急救中不便于實(shí)施。氣管插管內(nèi)只能使用部分藥物,液體應(yīng)用受限,不利于搶救。采用骨髓輸液,骨性標(biāo)志容易確定,各種姿勢(shì)、較差的光線、狹小的空間都能操作,穿刺用時(shí)短,成功率高,并可與心臟體外按壓等其他搶救措施同時(shí)進(jìn)行。

3.2 目前工作中存在的問(wèn)題 作為一項(xiàng)有創(chuàng)性的治療手段,在進(jìn)行骨髓輸液時(shí)應(yīng)遵循知情同意原則。但在實(shí)際工作中,發(fā)現(xiàn)知情同意原則的實(shí)施面臨困難:病人對(duì)骨髓輸液技術(shù)缺乏認(rèn)知;急救現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間緊迫,缺乏充裕的時(shí)間對(duì)病人進(jìn)行宣教與溝通。因此,認(rèn)為在日常的工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)骨髓輸液技術(shù)的宣傳,如在普及急救知識(shí)時(shí),加入骨髓輸液的相關(guān)內(nèi)容,提高病人對(duì)該項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)同感。同時(shí)可制定規(guī)范、統(tǒng)一的骨髓輸液知情同意書(shū),在條件允許的情況下(病人清醒或有病人家屬在場(chǎng)時(shí)),由病人或病人家屬簽署意見(jiàn),這樣既可節(jié)約時(shí)間,又可規(guī)避可能發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。骨髓輸液并不能完全取代靜脈輸液,但作為一項(xiàng)迅速、安全、有效的替代輸液方式,在院前急救工作中有著重要意義。目前,已列入為美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)生命支持(ACLS)和兒科生命支持(PALS)的訓(xùn)練課程,成為歐美國(guó)家多數(shù)醫(yī)療組織培訓(xùn)醫(yī)療急救人員的基本內(nèi)容之一。美國(guó)《2005年心肺復(fù)蘇指南》提出病情危重需緊急搶救者,反復(fù)靜脈穿刺3次失敗者或90 s內(nèi)未能穿刺成功者,應(yīng)立即進(jìn)行骨髓腔內(nèi)輸液。國(guó)外已有專門(mén)用于骨髓腔輸液的骨內(nèi)輸液器、骨內(nèi)輸液槍,因價(jià)格較昂貴,國(guó)內(nèi)尚無(wú)廣泛應(yīng)用。但急救時(shí)應(yīng)用普通骨穿針進(jìn)行骨髓內(nèi)輸液是完全可行的,特別適用于在現(xiàn)場(chǎng)和基層醫(yī)院使用,值得在臨床工作中推廣。

[1]張吉新,李士華.交通傷院前急救經(jīng)骨髓輸液的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志,2009,11(2):110-112.

[2]馮正權(quán),吳寶明.骨髓輸液技術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2003,2:25-27.

[3]石常美,郭瑞芝.骨髓腔輸液應(yīng)用于成人急救的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(12):11-13.