繆俊莉,李黎明,沈艷婷

1例急性腦梗死并發(fā)糞石性腸梗阻病人的觀察與護(hù)理

繆俊莉,李黎明,沈艷婷

糞石性腸梗阻是由于腸內(nèi)糞石等引起的一種機(jī)械性腸梗阻,早期診斷困難[1]。近幾年隨著飲食結(jié)構(gòu)的變化及社會(huì)老齡化,老年性糞石性腸梗阻日益增多。而老年病人因其病理生理的特殊性,使病情發(fā)展快,病死率高。我科于2010年4月 20日收治1例急性腦梗死行超早期靜脈溶栓治療后并發(fā)糞石性腸梗阻的老年病人,經(jīng)積極治療和精心護(hù)理,康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。

1 病例介紹

病人,男,74歲,因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴不能言語(yǔ)4 h”收入病房。查體:嗜睡,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏,運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),雙眼球左側(cè)凝視。體溫36.5℃,血壓157/78 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),四肢肌張力正常,右側(cè)上肢肌力 1級(jí),右側(cè)下肢肌力2級(jí),左側(cè)肢體肌力正常,雙側(cè)病理征(+)。頭顱CT示右側(cè)額部腦膜瘤,頭顱 MRI示左側(cè)額、顳、島、頂葉及基底節(jié)區(qū)新鮮腦梗死。心電圖示竇性心動(dòng)過緩伴心律不齊,T波低平。血鉀3.03 mmol/L,有高血壓病史。征得家屬同意予愛通立靜脈溶栓治療,并予腦保護(hù)、脫水、補(bǔ)液補(bǔ)鉀治療,次日復(fù)查頭顱CT未見顱內(nèi)出血,加用抗凝藥繼續(xù)治療。入院第3天下午病人出現(xiàn)腹脹,腹部膨隆,無壓痛,留置尿管中尿色黃,尿中見少量非絮狀殘?jiān)?尿袋充氣,追問病史1個(gè)月前于外院行痔瘡手術(shù)。立即予禁食、胃腸減壓、肛管排氣等,效果不佳。行腹部CT檢查見結(jié)腸內(nèi)廣泛高密度影,膀胱內(nèi)積氣及少量高密度影。普外科會(huì)診考慮糞石性腸梗阻,不排除直腸膀胱漏。予禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、每日杜秘克灌腸,其后每日排出大便,腹脹明顯好轉(zhuǎn),尿色轉(zhuǎn)清,尿袋中未見氣體,于 5月 25日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 超早期靜脈溶栓的護(hù)理 ①該病人發(fā)病時(shí)間短,符合6 h超早期靜脈溶栓治療指證,入院后與家屬溝通,告知風(fēng)險(xiǎn)性,取得同意后講解有關(guān)溶栓的注意事項(xiàng),快速協(xié)助完善各項(xiàng)檢查,進(jìn)行溶栓前評(píng)估包括意識(shí)、瞳孔、生命體征,肌力、神經(jīng)功能缺損評(píng)分。②愛通立用生理鹽水稀釋,先予6.3 mg靜脈團(tuán)注(1 m in內(nèi)),剩余56.7mg用輸液泵控制1.5 h滴完。監(jiān)測(cè)生命體征特別是血壓的變化,觀察意識(shí)、瞳孔、面色、全身皮膚黏膜、有無嘔吐等,及早發(fā)現(xiàn)出血征象,溶栓過程病人血壓波動(dòng)在(160～170)/(65～80)mmHg,未有不適。③溶栓結(jié)束后病人意識(shí)清楚,肌力、神經(jīng)功能缺損評(píng)分同溶栓前,密切觀察,警惕發(fā)生腦出血、再灌注損傷、血管再閉塞并發(fā)癥。腦出血是溶栓治療后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[2],若病人出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔改變,煩躁,嘔吐,血壓上升,而脈搏變慢可能發(fā)生腦出血。病人溶栓1.5 h后嘔吐,為胃內(nèi)容物,查隱血試驗(yàn)陰性,及時(shí)清潔口腔,予奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。溶栓3 h后,病人血壓升高至201/97 mmH g,急查頭顱CT無出血,予亞寧定靜脈泵入,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)泵入速度,血壓控制在(160～170)/(60～90)mmH g,5 d后血壓逐漸穩(wěn)定,停用亞寧定。

2.2 糞石性腸梗阻的護(hù)理 病人無習(xí)慣性便秘史,此次糞石性腸梗阻考慮與病人發(fā)病前食用大量糕團(tuán),老年人胃腸蠕動(dòng)功能減弱,急性腦梗死引起自主神經(jīng)功能紊亂等有關(guān)。用杜秘克灌腸12 d,每天2次,采取了低壓高位灌腸法。用50mL注射器抽取杜秘克,接一次性使用硅橡膠導(dǎo)尿管(Fr 12 4.0 mm),排氣,前端涂上液狀石蠟,輕輕插入肛門,插入深度約為6 cm,左手固定管子,右手緩慢注入杜秘克。灌腸過程中觀察病人面色、生命體征,警惕發(fā)生腸穿孔。灌腸后抬高病人臀部,向左側(cè)臥,以利灌腸液流入深部,刺激腸道蠕動(dòng)。囑病人盡量保持20 m in～30 min再排便,以便充分軟化糞便。灌腸過程中病人未出現(xiàn)不適,灌腸2 d后排出黃褐色黏液,第3天開始排出少量褐色糞便,呈塊狀,以后每天均有大便排出,為黃軟便,病人腹脹、腹痛消失。

2.3 心理護(hù)理 由于腦梗死起病急,病人突然面臨偏癱、失語(yǔ)等殘疾的體驗(yàn),情緒焦慮、急躁而要求迅速康復(fù)的欲望極為強(qiáng)烈,后期療效與預(yù)期有差距則感到悲觀失望,再加上糞石性腸梗阻有可能引起腸穿孔、彌漫性腹膜炎甚至死亡的嚴(yán)重后果,病人感到恐懼、絕望,表現(xiàn)為面無表情,不愿用眼神與人交流。護(hù)士要注意觀察病人的心理變化,主動(dòng)熱情關(guān)心病人,與病人及時(shí)溝通,耐心向其講解腦梗死的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸,告知康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期、艱苦的過程,糞石性腸梗阻也有很多保守治療成功的病例,鼓勵(lì)病人,讓病人對(duì)自己的病情有個(gè)基本了解,面對(duì)現(xiàn)實(shí),樹立信心,積極配合治療。

2.4 早期康復(fù)訓(xùn)練 溶栓24 h內(nèi)維持肢體功能位,即肩關(guān)節(jié)屈曲、外展,肘關(guān)節(jié)伸展,腕略背伸,手指伸展或微屈;下肢稍屈膝、屈髖,踝關(guān)節(jié)置中立位,并定時(shí)翻身、更換體位。無論是仰臥位、健側(cè)臥位或患側(cè)臥位均以此為原則。同時(shí)盡量鼓勵(lì)病人取健側(cè)臥位,并加強(qiáng)患側(cè)的感覺刺激,以利于健側(cè)肢體活動(dòng)。溶栓24 h生命體征平穩(wěn)后對(duì)癱瘓肢體早期進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及按摩,防止關(guān)節(jié)畸形及肌肉萎縮。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括患肢所有關(guān)節(jié)各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng),動(dòng)作要平緩柔和,幅度逐步增加。一般每日2次或3次,每次15 m in左右。按摩可以增加肢體的血液循環(huán),放松痙攣的肌肉,一般采用推拿、揉捏等方法,避免過強(qiáng)刺激,以免引起肌肉痙攣,同時(shí)指導(dǎo)病人進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練。

2.5 出院指導(dǎo) 出院后堅(jiān)持康復(fù)鍛煉,注意循序漸進(jìn),不疲勞為宜。飲食清淡,少食黏性不易消化及富含鞣酸的食物,如麻團(tuán)、湯圓、年糕、柿子、黑棗、山楂等,避免選擇產(chǎn)氣多及生冷、硬刺激的食物,如牛奶、花生米[3]等。多飲水,多食新鮮蔬菜、瓜果,養(yǎng)成良好的飲食、排便習(xí)慣。臥床靜養(yǎng),促使膀胱直腸漏閉合,定期門診復(fù)查。

3 小結(jié)

該病人急性腦梗死行超早期靜脈溶栓,后又出現(xiàn)糞石性腸梗阻,病情危重復(fù)雜。腸梗阻是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的病理過程,如得不到及時(shí)診斷和治療,可使病情加重[3]。小腸糞石性腸梗阻一般均需外科手術(shù)解除梗阻,本例由于年齡大,病情重,采取內(nèi)科保守治療,最后病人自行排出糞石解除梗阻。對(duì)該病例的成功護(hù)理,體會(huì)到護(hù)士要注重臨床護(hù)理觀察,善于察言觀色,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,以利醫(yī)生做出正確判斷。護(hù)士除了關(guān)注病人入院后每日排便情況,對(duì)入院前排便情況也要重視。護(hù)士做入院評(píng)估時(shí)要仔細(xì)詢問家屬,只有準(zhǔn)確掌握了病人的情況,才能預(yù)見性地提出問題,解決問題。

[1] 蘇軍凱,張鳴青,王愛民,等.老年糞石性腸梗阻非手術(shù)治療臨床分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2009,37(1):51.

[2] 嚴(yán)斌,楊建軍,宋雪丹,等.重組組織型纖溶酶原激活劑動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死的療效觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2009,21(5):467.

[3] 吳潤(rùn)霞.高齡腸梗阻并存其他臟器疾病病人的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2007,22(16):47.

Observation and nursing care of a case with acute cerebral infarction complicated with fecalith intestinalobstruction

Miao Junli,Li Lim ing,Shen Yanting(A ffiliated Gulou Hospital of M edical Co llege of Nan jing University)

1009-6493(2011)1C-280-02

R 473

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2011.03.061

繆俊莉(1979—),女,江蘇省南通人,護(hù)師,本科,從事神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理工作,工作單位:210008,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院;李黎明、沈艷婷工作單位:210008,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

2010-08-20)

(本文編輯 呂佩)

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