趙彩云

慢性充血性心力衰竭是臨床極為常見危重癥，是所有不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥，隨著心臟介入及手術(shù)治療技術(shù)的提高，各種新藥的問世，使一些重要的心血管疾病(如冠心病、急性心肌梗死、高血壓及瓣膜病等)的發(fā)病率和死亡率有所控制。但人群年齡的老化，患者存活時(shí)間延長(zhǎng)，心力衰竭的發(fā)病率卻日益增高。其主要特征之一，是運(yùn)動(dòng)耐量下降，體力活動(dòng)受限，生活質(zhì)量下降。傳統(tǒng)的抗心力衰竭治療要求患者臥床休息，以減少心肌耗氧，近年來研究卻不支持。體力活動(dòng)減少可引起遠(yuǎn)期非心源性循環(huán)功能減退，反而加重心力衰竭，增加病死率［1，2］。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是心力衰竭治療方案中的一個(gè)重要措施，不僅能改善心力衰竭患者癥狀，提高患者運(yùn)功耐量，而且能降低心力衰竭的發(fā)病率和死亡率，保持體力，提高生活質(zhì)量［1，3］。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)是一門古老而嶄新的科學(xué)。在現(xiàn)代文明高速發(fā)展的今天，運(yùn)動(dòng)康復(fù)的功能與作用已經(jīng)得到了充分顯示。人們常說“生命在于運(yùn)動(dòng)”，說明人類早已認(rèn)識(shí)到運(yùn)動(dòng)在生命活動(dòng)中所起的重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)和體育學(xué)者進(jìn)一步揭示出，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)不僅能改善人體運(yùn)動(dòng)器官的功能，而且對(duì)于心血管、呼吸系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有積極的影響，并可增強(qiáng)機(jī)體免疫力。從本質(zhì)上講，運(yùn)動(dòng)康復(fù)正是通過運(yùn)動(dòng)對(duì)人體的綜合影響而發(fā)揮其作用，運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)恢復(fù)和改善患者全身機(jī)能有著極大的潛力和作用［4］。

1 運(yùn)動(dòng)療法治療慢性充血性心力衰竭的機(jī)制

慢性充血性心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量下降具有多種因素。改變外周和心臟相互作用的治療干預(yù)是一種有價(jià)值的治療方法，運(yùn)動(dòng)療法是其中一種，有氧運(yùn)動(dòng)可以使運(yùn)動(dòng)峰值攝氧量增加，呼吸功能和循環(huán)系統(tǒng)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)改善(交感神經(jīng)活性下降，迷走神經(jīng)活性增強(qiáng))，血管內(nèi)皮功能以及骨骼肌生化和組織學(xué)特征得到改善［5］。規(guī)律性的有氧運(yùn)動(dòng)過程使機(jī)體從空氣中獲得氧氣，通過肺和血液將氧氣轉(zhuǎn)送到運(yùn)動(dòng)著的肌肉中，用來氧化碳水化合物和脂肪以產(chǎn)生能量，提高呼吸系統(tǒng)、心臟系統(tǒng)、血液、血管和骨骼肌肉的健康能力，從而增強(qiáng)心肺耐力，促使呼吸、循環(huán)和肌肉新陳代謝持續(xù)增長(zhǎng)。

2 慢性充血性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案設(shè)計(jì)

2.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案

運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案是指導(dǎo)體育鍛煉者有目的、有計(jì)劃的進(jìn)行科學(xué)鍛煉，以防治疾病的一種方法，主要包括運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率、每次運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等。有氧運(yùn)動(dòng)是慢性心力衰竭的主要方法，常用有氧運(yùn)動(dòng)包括步行、慢跑、騎車、打太極拳等。

2.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理措施［6，7］

2.2.1 心功能IV級(jí) 應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方式活動(dòng)各關(guān)節(jié)(如肩、肘、膝關(guān)節(jié)等)，每次5～10 min，每日4次，但不應(yīng)有疲勞感。逐步過渡到床上主動(dòng)活動(dòng)，再過渡到幫助下床坐直背椅，開始時(shí)間10～30 min，每日2～3次，逐步增加時(shí)間。在日常生活方面，協(xié)助床上進(jìn)行大小便、洗漱、翻身、擦身、床上進(jìn)食等。做好心理護(hù)理，由于慢性心力衰竭患者病情常反復(fù)發(fā)作，多與患者進(jìn)行交流，向患者介紹康復(fù)運(yùn)動(dòng)的目的、心力衰竭的癥狀原因，安慰患者鼓勵(lì)其傾訴自己的想法以及緊張焦慮的原因等，教育家屬避免煩躁，不可急于求成。

2.2.2 心功能Ⅲ級(jí) 床邊站立，移步，扶持步行練習(xí)，每次5～10 min，每日3～4次，逐步過渡到反復(fù)床邊步行。室內(nèi)步行，每日5～15 min，每日2～3次。在日常生活活動(dòng)方面，幫助床上進(jìn)餐，坐椅，如廁，坐式沐浴到患者自行順利完成。

2.2.3 心功能Ⅱ級(jí) 室外步行，每次步行500～1 000 m，每日1～2次，自行上1～2層樓梯，每日1～2次，逐步過渡到通過12 min測(cè)驗(yàn)，制定步行處方，每次10～20 min，每日1～2次。日常生活活動(dòng)能自行站立沐浴，蹲廁大小便，輕松娛樂活動(dòng)，做廣播操、太極拳、氣功等。

2.3 實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案前的準(zhǔn)備

應(yīng)向患者及其家屬充分說明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的重要性和充分取得他們的理解與配合，以便其順利實(shí)施提供條件。每次健身運(yùn)動(dòng)要注意做好充分準(zhǔn)備活動(dòng)和及時(shí)的整理活動(dòng)，通過充分準(zhǔn)備活動(dòng)調(diào)動(dòng)神經(jīng)興奮性，降低肌肉黏滯性，克服內(nèi)臟惰性，增加協(xié)調(diào)性，防止骨折和肌肉拉傷等運(yùn)動(dòng)性損傷。通過及時(shí)充分整理活動(dòng)，加速機(jī)體疲勞的解除［8］。

2.4 選擇全身性體育活動(dòng)

避免某一肢體或器官負(fù)荷過重，盡量避免過分用力運(yùn)動(dòng)，應(yīng)避免造成血壓驟然升高的運(yùn)動(dòng)，如頭朝下、突然前傾、低頭彎腰動(dòng)作過猛等。

2.5 運(yùn)動(dòng)時(shí)觀察指標(biāo)

觀察心率、血壓變化及心電圖、有無心律失常、自覺癥狀等，其中最主要的是監(jiān)測(cè)脈搏。按缺氧代謝閾值運(yùn)動(dòng)可減輕心臟負(fù)荷，但要注意有無心肌局部缺血和嚴(yán)重心律失常［9］。運(yùn)動(dòng)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)和做完整的心臟檢查，心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)均在有心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，每次活動(dòng)前后均應(yīng)記錄心率、血壓及描記心電圖，記錄健身運(yùn)動(dòng)前后及晨起的心率和血壓變化，食欲和睡眠情況等，并隨時(shí)詢問患者的主觀感覺并觀察其客觀表現(xiàn)。每次運(yùn)動(dòng)均從低強(qiáng)度、小運(yùn)動(dòng)量開始，循序漸進(jìn)地增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量［10］。只有持久規(guī)律的鍛煉才可使身體結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生有利的變化，增強(qiáng)體質(zhì)。終止運(yùn)動(dòng)的指征包括［7］:(1)心前區(qū)不適、胸痛、胸悶。(2)明顯氣喘。(3)頭痛、頭暈、眼花及坐、站不穩(wěn)。(4)面色蒼白、發(fā)紺或明顯疲勞。(5)心率不隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加而增加，或心率達(dá)次極限心率。(6)聽診發(fā)現(xiàn)肺部濕啰音增加。(7)ST段壓低1 mm。(8)嚴(yán)重心律失常。

2.6 運(yùn)動(dòng)康復(fù)注意事項(xiàng)

鍛煉強(qiáng)調(diào)適合個(gè)人身體狀況的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、時(shí)間和環(huán)境，避免力量型的運(yùn)動(dòng)，如舉重等屏氣運(yùn)動(dòng)，洗澡后也不要運(yùn)動(dòng)，當(dāng)感到疲勞虛弱或感冒時(shí)不要運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)環(huán)境要求寬敞明亮，相對(duì)幽靜，空氣清新，無異味，不在車輛多的馬路旁運(yùn)動(dòng)。

3 慢性充血性心力衰竭運(yùn)動(dòng)療法的研究

越來越多研究結(jié)果表明，慢性心力衰竭運(yùn)動(dòng)療法方案的效果與運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有密切關(guān)系，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大會(huì)造成危險(xiǎn)，合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是制定和執(zhí)行心臟病運(yùn)動(dòng)處方的關(guān)鍵。運(yùn)動(dòng)峰值攝氧量40%～80%被普遍認(rèn)同，但對(duì)初始運(yùn)動(dòng)耐量低的患者，臨床發(fā)現(xiàn)低運(yùn)動(dòng)對(duì)其有較好的反應(yīng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間是負(fù)相關(guān)，低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)需要較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)時(shí)間來達(dá)到增強(qiáng)心臟功能的目的，此運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)是可降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少運(yùn)動(dòng)引起的危險(xiǎn)性［11］?？偦顒?dòng)量比運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度重要的多［12］。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)可使慢性充血性心力衰竭患者心功能發(fā)生變化，引起這種變化的機(jī)制是多方面的。運(yùn)動(dòng)療法優(yōu)勢(shì)，不僅在于能夠調(diào)整患者的負(fù)性情緒，改善患者體質(zhì)，還能調(diào)整血脂，降低血中兒茶酚胺水平，降低外周血管張力，從而降低心臟負(fù)荷，改善心功能［13］。運(yùn)動(dòng)療法可以改善氧氣運(yùn)送能力，改善心肌缺血，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成，有利于克服或減輕慢性心力衰竭因長(zhǎng)期臥床引起的心血管系統(tǒng)“失健”及抑郁焦慮［14，15］?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)除改善患者呼吸困難及易疲勞外，對(duì)患者心理也有影響，慢性心力衰竭患者通過康復(fù)運(yùn)動(dòng)改善了關(guān)節(jié)活性、骨骼肌的穩(wěn)定性及神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性，所有這些均使患者的活動(dòng)能力得到改善，減少了各種危險(xiǎn)因素［16］。

總之，對(duì)于穩(wěn)定的慢性充血性心力衰竭患者在藥物治療基礎(chǔ)上，早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)是安全有效的，能顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，對(duì)慢性心力衰竭患者預(yù)防和治療有十分重要的意義。

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