王明英 靳永春

2005年7月～2010年2月我科對22例胰十二指腸切除行胃空腸造瘺管的患者，行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，合理管理，改善了患者體質(zhì)，并在預(yù)防呼吸道并發(fā)癥，治療胃排空障礙和減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面收到了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共收治十二指腸癌患者22例，均為男性，年齡為55歲。胰頭癌12例，膽管中下段癌6例，壺腹周圍癌4例。

2 營養(yǎng)液的應(yīng)用管理

術(shù)后24 h開始應(yīng)用能全力(每瓶500 ml，熱卡500 kcal)，含氮3.15 g、纖維素7.5 g，經(jīng)空腸營養(yǎng)管通過輸液泵均勻輸入。根據(jù)患者耐受情況，用量從250 ml/24 h(濃度為5%)，逐漸增加至2000 ml/24 h(濃度為20%)。液體及能量不足部分依靠葡萄糖通過靜脈補(bǔ)充?；颊呋謴?fù)經(jīng)口飲食后，逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的輸入量。營養(yǎng)液均保持微溫狀態(tài)下輸入，滴注時(shí)患者取半臥位。術(shù)后予醋酸奧曲肽0.1 mg皮下注射，12 h 1次，共用7～10 d，廣譜抗生素控制感染，同時(shí)以適量靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充能量。

3 胃造瘺、空腸造瘺的管理

保持管道通暢，妥善固定。沖洗液現(xiàn)用現(xiàn)配，常用生理鹽水加抗生素，20～30滴/min，維持一定壓力 ，但吸引力不宜過大，以免損傷內(nèi)臟組織和血管。若有脫落壞死組織、稠厚膿液或血塊堵塞管腔，可用20 ml生理鹽水緩慢沖洗，無法疏通時(shí)需在無菌條件下更換內(nèi)套管［1］。

觀察和記錄引流液的量、色和性質(zhì)，若為混濁、膿性或糞汁樣液體，同時(shí)伴有發(fā)熱和腹膜刺激癥，應(yīng)警惕消化道瘺而引起腹腔感染［2］。胃造瘺管7 d之內(nèi)保持開放，以后觀察胃液的量，如果減少，說明胃有蠕動(dòng)，間斷閉管。

定時(shí)換藥，保護(hù)引流管周圍皮膚，用凡士林紗布覆蓋或氧化鋅軟膏涂抹，防止皮膚侵蝕并發(fā)感染［3］。經(jīng)造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，營養(yǎng)液需現(xiàn)配現(xiàn)用，注意滴注的速度、濃度和溫度［4］。

4 舒適護(hù)理

將舒適護(hù)理模式應(yīng)用到胰十二指腸切除術(shù)行胃造瘺、空腸造瘺患者的術(shù)后管理中，使患者在接受治療的同時(shí)，在護(hù)理人員的協(xié)助下，達(dá)到生理、心理、社會(huì)交往等方面的舒適狀態(tài)［5］。

5 結(jié)果

5.1 人體測量值

在患者手術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)前、營養(yǎng)后9 d、營養(yǎng)結(jié)束后，為患者進(jìn)行體重及三頭肌皮皺厚度測量，結(jié)果分別為:(1)體重。手術(shù)前(58.7 ±4.1)kg，術(shù)后營養(yǎng)前(57.8 ±3.3)kg，營養(yǎng)后 9 d(57.7 ±3.7)kg，結(jié)束營養(yǎng)后(58.0 ±3.7)kg。(2)三頭肌肉皮皺厚度。術(shù)前(9.4 ±3.1)mm，營養(yǎng)前(9.5 ±3.3)mm，營養(yǎng)后9 d(9.3 ±3.7)mm，結(jié)束營養(yǎng)后(11.0 ±3.2)mm。

5.2 蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)

在術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、術(shù)后5 d、術(shù)后10 d，為患者測定血紅蛋白、總蛋白、白蛋白，其結(jié)果分別為:(1)血紅蛋白。術(shù)前1 d(107.6 ±3.5)g/L，術(shù)后1 d(103.8 ±3.0)g/L，術(shù)后 5 d(105.9 ±2.9)g/L，術(shù)后 10 d(107.8 ±2.3)g/L。(2)總蛋白。術(shù)前 1 d(66.7 ±5.0)g/L，術(shù)后 1 d(65.3 ±4.4)g/L，術(shù)后5 d(65.4 ±4.0)g/L，術(shù)后10 d(66.8 ±3.8)g/L。(3)白蛋白。術(shù)前1 d 為(36.4 ±3.0)g/L，術(shù)后1 d 為(34.5 ±1.9)g/L，術(shù)后5 d 為(35.8 ±1.0)g/L，術(shù)后10 d 為(36.3 ±1.4)g/L。

5.3 肌酐身高比值

在術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d、術(shù)后 7 d、術(shù)后 9 d，為患者測定肌酐、身高比值，結(jié)果分別為:術(shù)前(6.0±1.0)mg/cm，術(shù)后1 d(4.0 ±0.2)mg/cm，術(shù)后 3 d(3.9 ±0.7)mg/cm，術(shù)后5 d為(5.8 ±0.6)mg/cm，術(shù)后7 d為(5.7 ±1.0)mg/cm，術(shù)后9 d(6.2 ±0.8)mg/cm。

5.4 每日營養(yǎng)治療費(fèi)用

用于營養(yǎng)支持的費(fèi)用平均每日為(247.6±81.3)元。

5.5 治療效果

22例患者中，9例術(shù)后吻合口愈合良好，未出現(xiàn)胰瘺、膽瘺、腸瘺等并發(fā)癥，腸道功能均在4～6 d內(nèi)恢復(fù)。11例出現(xiàn)不同程度的胃排空障礙，最短3周，最長7周，胰瘺2例考慮術(shù)前黃疸重，術(shù)后分別于3、4個(gè)月胰瘺愈合。所有患者造瘺口均未發(fā)生感染，造瘺管通暢，術(shù)后精神營養(yǎng)均恢復(fù)良好。

6 討論

胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，且術(shù)前多數(shù)患者常合并不同程度的營養(yǎng)不良、黃疸，手術(shù)后容易發(fā)生胰瘺、膽瘺、出血、感染、胃排空障礙等術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長以及治療費(fèi)用增加，而且有5%的死亡率［6］，所以術(shù)后有一個(gè)良好的營養(yǎng)支持方法及合理的管理很有必要。

胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)不但與全胃腸外營養(yǎng)一樣可以改善患者的營養(yǎng)狀況，而且更加符合人體生理，利于胃腸道功能的恢復(fù)，能夠盡早糾正負(fù)氮平衡。在遵循濃度由低到高、速度由慢到快原則的基礎(chǔ)上，患者可以耐受術(shù)后早期(術(shù)后24 h)的腸內(nèi)營養(yǎng)，而且操作簡單、安全，并發(fā)癥少，是臨床優(yōu)先選擇的營養(yǎng)支持途徑。

腸內(nèi)營養(yǎng)治療能增加腸道的血流量，促進(jìn)腸道吸收功能，改善腸道運(yùn)動(dòng)功能，改善腸黏膜的滲透性，并且維持了腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細(xì)菌移位和腸源性感染的發(fā)生，更能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成［7］。部分患者在實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的同時(shí)，還通過空腸造口管進(jìn)行膽汁和胃液回輸，不僅減少了消化液的丟失，還促進(jìn)了能全力的消化和吸收。而且一旦發(fā)生胰瘺、膽瘺等并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)越性更為明顯。由于預(yù)先放置了空腸造瘺管，可繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，而胃腸外營養(yǎng)實(shí)施費(fèi)用較高，部分患者放棄治療［8］。

胃造瘺管可行胃減壓引流，術(shù)后即可拔除胃管，減少保留胃管給患者帶來的不適及肺部并發(fā)癥，可長時(shí)間放置，尤其是對發(fā)生胃排空障礙者更為有利。

造瘺管及造瘺口的管理至關(guān)重要，造瘺管是早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的直接途徑。預(yù)防造瘺口感染，保持造瘺管暢通，是確保腸內(nèi)營養(yǎng)支持的關(guān)鍵所在，恢復(fù)后期夾閉胃造瘺及空腸造瘺管，不影響經(jīng)口攝食。將舒適的理念運(yùn)用在胰十二指腸切除術(shù)行胃造瘺、空腸造瘺患者的術(shù)后管理中，關(guān)注患者身心的微妙變化，將細(xì)微之處做好，減輕了生理痛苦，解除了心理負(fù)擔(dān)［9］。

［1］ 陳淑蘭，吳珊珊，黃順紅，等.胰十二指腸切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的療效觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(8):61.

［2］ 曹偉新，李樂之主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.第4版.人民衛(wèi)生出版社，2007:8:334.

［3］ 韓詩卉.62例胰十二指腸切除術(shù)的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6(16):57.

［4］ 虞 敏.胰十二指腸切除術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7(2):74.

［5］ 劉俏俊，朱元琴.自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的舒適護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(1):86.

［6］ 袁世珍主編.胰腺癌［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:323－324.

［7］ 江志偉.腸外營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)理論及臨床應(yīng)用［J］.中國實(shí)用外科雜志，2001，20(12):763.

［8］ 趙耐青，陳世耀，王吉耀，等.醫(yī)療費(fèi)用效果分析中的檢驗(yàn)方法及其應(yīng)用［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，1998，15(6):16.

［9］ 吳新滿，康 琳，李勝棉.對復(fù)發(fā)性急性胰腺炎患者實(shí)施健康教育重要性的認(rèn)識［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2005，2(1):4.